您好!我是____級________班學生________，學號：____________，所住宿舍____幢____室____號床。因____________________請假，請假時間：____年____月____日起至____年____月____日止，我承諾請假期間嚴格遵守國家有關法律法規，一切人身、財產、交通等安全責任自負。

本人聯系電話：____________，監護人(父母)____________，聯系電話：____________，希望老師批準，謝謝!

請假人：____________

____年____月____日

班主任審核意見

____年____月____日____時____分，我與________的(父母)____________聯系，電話：____________。經詳細詢問，確定情況屬實，其監護人承諾該生請假期間嚴格遵守國家有關法律法規，一切人身、財產、交通等安全責任自負，與中文系以及臨滄師專無關。

班主任簽名：____________

____年____月____日

系審核意見

系簽章：____________

____年____月____日