____老師：

我是___年級____班學生，因為____________________(事由)需要離開學校，自___年__月___日至___年___月___日，請假期間不在學校住宿，離校期間，我嚴格遵守法律法規，確保自身安全不受傷害，離校后因違紀違法等造成的一切傷害事故，責任自負。

學生簽字：

我系學生的____________(填寫親緣關系)，是學生(法定、委派)監護人，孩子出校后的一切校外責任由我全權負責，與校方無關。

離宿學生監護人：

班主任審簽意見： 班主任簽名： 教導處復審(簽章)

年 月 日