XXXX鄉衛生院住院部：

我是你院XX科XX室XX號病人，以XXXX收住入院接受治療，因今天XX時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

請假人：XXX

XXXX年XX月XX日XX時XX分