×勞人仲字[20 ]第 號

申請人：

住址：

委托代理人：

被申請人：

法定代表人(主要負責人)： 職務：

住所：

委托代理人：

事由：

查明事項：

適用依據及決定內容：

本決定書送達即發生法律效力。

仲裁員：

年 月 日

書記員：