申請人：XXX,男,漢族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX縣XXX鎮(zhèn)XXX村XXX號,系死者XXX之子。

被申請人：XXX公司。

法定代表人：XXX,職務(wù)：經(jīng)理。

申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認(rèn)XXX與被申請人勞動關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動關(guān)系;

二、申請人與被申請人認(rèn)為XXX于7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮(zhèn)XXX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

申請人保證XXX其他親屬同意該協(xié)議書,否則由XXX承擔(dān)責(zé)任。

本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,XXX市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人： 被申請人

年 月 日 年 月 日