申訴人：

姓名

性別

年齡

被訴人：

法定代表人：

地址：

請求事項：

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事實和理由：(包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況)：

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此致

勞動爭議仲裁委員會

申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________份

2.物證__________份

3.書證_________份

(第頁)