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醫(yī)保支付方式如何改???人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫解讀《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》
近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，對(duì)下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出部署。6月29日，人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫參加人社部門(mén)戶(hù)網(wǎng)站在線(xiàn)訪(fǎng)談，就文件主要內(nèi)容和社會(huì)關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行解讀。
主持人：您能否介紹一下文件出臺(tái)的背景?
陳金甫：醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立不久，原勞動(dòng)保障部就會(huì)同有關(guān)部門(mén)印發(fā)了文件，對(duì)醫(yī)保結(jié)算辦法作了規(guī)定。新醫(yī)改開(kāi)始后，人力資源社會(huì)保障部等部門(mén)相繼印發(fā)文件，要求各地積極探索并不斷完善醫(yī)保支付方式。支付方式改革的推進(jìn)，既提高醫(yī)保基金使用效率、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本意識(shí)，也在一定程度上發(fā)揮了對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)調(diào)控作用，有力促進(jìn)和支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
但是，由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、基層服務(wù)能力薄弱等問(wèn)題比較突出，深層次體制機(jī)制矛盾尚需破解，醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒(méi)有充分發(fā)揮。隨著醫(yī)改不斷向整體推進(jìn)，建立分級(jí)診療體系、推進(jìn)公立醫(yī)院改革、開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)等各項(xiàng)改革重點(diǎn)任務(wù)也對(duì)醫(yī)保支付方式改革提出新的要求。對(duì)此，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，要求要立足醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮好支付方式改革“牛鼻子”的作用，讓醫(yī)保既保群眾健康，又促行醫(yī)規(guī)范，還引導(dǎo)有序就醫(yī)，切實(shí)起到控成本、降費(fèi)用、保質(zhì)量、提效率的作用。
正是在這種背景下，按照國(guó)務(wù)院部署，我們會(huì)同有關(guān)部門(mén)進(jìn)行深入調(diào)研，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，認(rèn)真總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)，研究提出了相關(guān)政策意見(jiàn)。近期國(guó)務(wù)院辦公廳正式印發(fā)了《指導(dǎo)意見(jiàn)》，這是今后一段時(shí)期深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的綱領(lǐng)性文件。
主持人：進(jìn)一步深化支付方式改革工作的指導(dǎo)思想和原則是什么?
陳金甫：進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)思想是，落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場(chǎng)的關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。
為此，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了深化醫(yī)保支付方式改革的四個(gè)原則：一是保障基本。這是基本醫(yī)保制度定位決定的。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線(xiàn)。二是建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。三是因地制宜。各地要從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。四是統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門(mén)合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
主持人：醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)和內(nèi)容是什么?
陳金甫：《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)是，2017年起進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)。到2020年，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
改革的主要內(nèi)容，一是推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類(lèi)改革，實(shí)行多元復(fù)合支付方式。針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類(lèi)改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi);對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi);探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。
二是重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門(mén)診治療納入按病種付費(fèi)范圍。建立談判協(xié)商機(jī)制，合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
三是開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)。
四是完善按人頭、按床日等付費(fèi)方式。推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，可從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)。
五是強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，全面推開(kāi)醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。
主持人：醫(yī)保支付方式改革如何進(jìn)一步支持分級(jí)診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等各項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)工作?
陳金甫：一是開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)時(shí)，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。
二是制定總額控制指標(biāo)時(shí)，要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。
三是結(jié)合分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線(xiàn);探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診;將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費(fèi)方面的守門(mén)人作用。
主持人：以往支付方式改革出現(xiàn)過(guò)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人等現(xiàn)象，針對(duì)這類(lèi)問(wèn)題此次《指導(dǎo)意見(jiàn)》有何措施?
陳金甫：支付方式改革伴隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷推進(jìn)。在地方落實(shí)過(guò)程中，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體處于技術(shù)和市場(chǎng)的雙重壟斷地位，確實(shí)出現(xiàn)過(guò)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抵制或變相抵制付費(fèi)方式改革，不愿意向參保人員提供服務(wù)或者推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況。但是隨著各地醫(yī)保部門(mén)不斷完善政策，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)總額控制下的支付方式改革已經(jīng)逐步接受和認(rèn)可。
在總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，《指導(dǎo)意見(jiàn)》針對(duì)支付方式改革后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，提出一系列完善措施：
一是要進(jìn)一步提高總額控制、支付標(biāo)準(zhǔn)等支付方式指標(biāo)制定的科學(xué)性、合理性。要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，形成共識(shí)。二是完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)。三是加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。全面推開(kāi)醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算全口徑全流程審核。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。我們相信，通過(guò)落實(shí)這一系列措施，能夠?qū)崿F(xiàn)費(fèi)用控制和質(zhì)量保障的平衡。
主持人：為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出了哪些配套政策?
陳金甫：一是加強(qiáng)基金預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。
二是嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界。基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，科學(xué)合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
三是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支撐能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，切實(shí)控制費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開(kāi)機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
主持人：如何保證《指導(dǎo)意見(jiàn)》的貫徹落實(shí)?
陳金甫：一是加強(qiáng)對(duì)地方的政策指導(dǎo)和督促檢查。指導(dǎo)各級(jí)人力資源社會(huì)保障會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門(mén)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，明確改革的時(shí)間表、路線(xiàn)圖，做好規(guī)劃和組織落實(shí)工作。要求各地結(jié)合本地實(shí)際于9月30日前拿出具體的改革實(shí)施方案，并加大督查力度，確保地方工作落實(shí)。
二是抓好按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作。針對(duì)各種支付方式中要求最高、技術(shù)最復(fù)雜的按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委將會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥局成立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作組，2017年選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)。
三是做好交流評(píng)估和宣傳引導(dǎo)工作。加強(qiáng)不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。對(duì)深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的作用和意義、有關(guān)政策要點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行宣傳，為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革營(yíng)造良好的輿論氛圍和有利的社會(huì)環(huán)境。
