廣西南寧申領工傷保險待遇服務指南

南寧申領工傷保險待遇需提供材料

單位須填寫《南寧市參保職工工傷保險待遇申領表》；如果是舊傷復發、康復治療以及輔助器具的配置、更換、維修的還須填寫對應的《南寧市工傷職工舊傷復發治療申請表》、《南寧市工傷職工康復申請表》、《南寧市工傷職工配置（更換）輔助器具申請表》，并按以下要求提供材料：

（一）申領工傷待遇須提供材料

1、用人單位或個人工傷認定申請表原件和復印件1份（驗原件，復印件加蓋申報單位公章）；

2、用人單位的工傷事故調查報告復印件1份(加蓋申報單位公章)；

3、醫院初次診斷證明書原件和復印件1份（驗原件，復印件加蓋申報單位公章）；

4、工傷治療病歷原件和復印件1份（驗原件，復印件加蓋申報單位公章）；

5、工傷治療的各類化驗單及檢查報告原件和復印件1份（驗原件，復印件加蓋申報單位公章）；

6、工傷治療費用發票原件和復印件各1份（若有刷醫保卡，還須提供《社會醫療保險普通門診結算單》復印件）；

7、工傷治療的住院費用清單原件（清單上每項收費應標明其醫保類別）；

8、因工負傷認定書原件和復印件1份（驗原件）；

9、勞動能力鑒定結論通知書原件1份；

10、因工負傷職工身份證復印件1份(加蓋申報單位公章)；

11、如果是在上下班途中受到機動車事故傷害并已經工傷認定的提供交通事故責任認定書復印件1份（復印件加蓋申報單位公章），如果是在工作時間和工作場所內因履行工作職責受到暴力等意外傷害并已經工傷認定的提供相關部門對事故結案處理意見復印件1份（復印件加蓋申報單位公章）；

12、工傷治療期間如果發生轉院治療的情況，還須在轉院前填寫《南寧市工傷職工轉診轉院申請表》。

（二）申領工亡待遇須提交材料（如果沒有經過醫療機構診療的，以下第3、第4、第5、第6項材料不須提交）

1、用人單位或個人工傷認定申請表原件和復印件1份（驗原件，復印件加蓋申報單位公章）；

2、用人單位的工傷事故調查報告復印件1份(加蓋申報單位公章)；

3、醫院初次診斷證明書及工傷治療病歷原件和復印件1份（驗原件，復印件加蓋申報單位公章）；

4、工傷治療的各類化驗單及檢查報告的原件和復印件1份（驗原件，復印件加蓋申報單位公章）；

5、工傷治療費用發票原件和復印件各1份（若有刷醫保卡，還須提供《社會醫療保險普通門診結算單》復印件）；

6、工傷治療的住院費用清單原件（清單上每項收費應標明其醫保類別）；

7、因工死亡認定書原件和復印件1份（驗原件）；

8、因工死亡職工的身份證復印件1份（加蓋申報單位公章）；

9、工亡職工死亡證明原件和復印件1份（驗原件，復印件加蓋申報單位公章）；

10、如果是在上下班途中受到機動車事故傷害并已經工傷認定的提供交通事故責任認定書復印件1份（復印件加蓋申報單位公章），如果是在工作時間和工作場所內因履行工作職責受到暴力等意外傷害并已經工傷認定的提供XX部門對事故結案處理意見復印件1份（復印件加蓋申報單位公章）；

（三）申領供養親屬撫恤金待遇須提交材料

1、供養親屬戶口簿、身份證、結婚證、出生證原件和復印件1份（驗原件，復印件加蓋申報單位公章）；

2、供養親屬所在地派出所出具的生存證明1份；

3、供養親屬所在地派出所出具供養親屬與工亡職工關系的身份證明1份；

4、供養親屬所在地鄉（鎮）人民政府、街道辦事處出具的供養親屬經濟狀況證明1份；

5、供養親屬所在地鄉（鎮）人民政府、街道辦事處出具的供養關系證明1份；

6、無勞動能力的供養親屬，須提交市勞動能力鑒定委員會所作的勞動能力鑒定結論1份；

7、供養親屬為孤寡老人或孤兒的須提交民政部門的證明1份；

8、供養親屬為養父母、養子女的，須提交公證書或者其他有效證明1份；

9、供養親屬在校讀書的須提供就讀學校證明1份；

10、供養親屬每人1寸免冠相片1張；

11、其他相關材料。