姓名 |
| 性別 |
| 民族 |
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貼二寸免冠 照片
（要求是近半年照片）
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是否團員 |
| 出生年月 |
| 身高 | cm | ||||||||||
初中畢業 學校 |
| 初中聯系老師和 聯系電話 |
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家庭住址 |
| 學生家庭聯系電話 |
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家庭 主要 成員 | 姓名 | 稱謂 | 工作單位 | 職務 | 聯系電話 | ||||||||||
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學科成績 | 語文 | 數學 | 英語 | 物理 | 化學 | 班級名次 | 年級名次 | ||||||||
初二（下）期中 |
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| —— |
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初二（下）期末 |
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| —— |
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初三（上）期中 |
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初三（上）期末 |
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初中階段校級以上獲獎情況或個人特長（主要是學科競賽、作文競賽、英語競賽、科技競賽等方面獲獎成果） |
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初中階段參加社會活動情況 |
| 推薦類型 |
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學生本人確認以上所填內容是否屬實 |
| 學生本人簽字 |
| 填表日期 |
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