本人自愿參加 大學(xué) 社團(tuán)的活動，并保證本人身體和心理狀況適合參加本次活動，對本次活動的目的、性質(zhì)、目的地的情況以及可能的風(fēng)險(xiǎn)有清楚的了解，詳細(xì)閱讀并全部理解教育部令第12號《學(xué)生傷害事故處理辦法》( 年9月1日生效)。在我參與該活動期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規(guī)和學(xué)校紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校關(guān)于參與社團(tuán)活動的各項(xiàng)規(guī)定。如出現(xiàn)下列情況，依據(jù)本責(zé)任書和有關(guān)規(guī)定處理：

1.本人財(cái)物的遺失、被盜、毀壞等經(jīng)濟(jì)損失由本人承擔(dān);

2.由于本人過錯、不可抗力、意外事件導(dǎo)致的自身人身傷害依據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條處理;

3.本人實(shí)施的違法行為或違反活動各項(xiàng)規(guī)定以及民族習(xí)慣等行為所造成的損失和引起的法律責(zé)任由本人承擔(dān);

4.由于本人的過錯造成的第三方的人身傷害或經(jīng)濟(jì)損失由本人承擔(dān)。

本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀并認(rèn)可本責(zé)任書，對整體內(nèi)容和各項(xiàng)規(guī)定均無異議。

社團(tuán)： (蓋章) 校社聯(lián)： (蓋章)

活動名稱：

活動成員簽字： 校團(tuán)委意見：

(蓋章)

年 月 日