市地稅局 (征收機關)：

本人出售的(房屋地址) 住房，在此聲明如下：此次出售的住房是屬于我本人及家庭(成員范圍包括售房人、配偶以及未成年子女)的唯一住房，本人按誠信原則提交真實的房屋交易、戶籍、家庭成員等證明材料，并承諾所填寫的下列內容以及提交的相關材料均屬真實、有效、合法，如有隱瞞或虛構，愿意接受《中華人民共和國稅收征收管理法》有關規定的處理。

售房人： (簽章、手印)

年 月 日