本人是_______鎮_______村委小學_____________學生的監護人，已認真審閱了關于“建立_______—_______學年小學家庭經濟困難學生檔案”的宣傳信，現因家庭不符合建檔條件，所以自愿不參加建檔申請，今后不因為不參加建檔而不獲得資助反悔。

口說無憑，立此為據。

保證人簽名： 學校蓋章：

年 月 日 年 月 日