| 姓名 | 性別 | 班級 | 學號 | |||||
| 家長 姓名 | 聯系 電話 | 外宿地點 | ||||||
| 外宿起止時間 | 年 月 日——— 年 月 日 | |||||||
| 申請 外宿 原因 | （因病須附縣級及以上醫院證明） 學生本人簽字： 年 月 日 | |||||||
| 安全 責任 承諾 | 1、遵守法紀法規，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。 2、遵守校規校紀，按時完成教學計劃規定的學習任務，積極參加學校、系和班級組織的文體活動。 3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的義務。 4、外宿期間的人身、財產安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。 5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的監督；學生本人應定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。 6、學校有權對外宿學生不定期進行抽查。如發現有違反保證書有關規定的，學校可根據情況責令外宿學生回校住宿，情節嚴重的，將酌情給予校紀處分。 | |||||||
| 學生家長意見及保證 | 學生家長簽字： 年 月 日 | |||||||
| 輔導員意見 | 簽字： 年 月 日 | |||||||
| 院（系） 意 見 | 簽章： 年 月 日 | |||||||
