__________鎮___________村________組：

本人______________，我已在在______年____月____日內將所有地上物拆遷完畢，現場遺留物自動放棄，交由東鐵辦處理。

為免于日后發生爭議，特立此保證，本保證書自簽字之日起生效。一切后果由簽字人自負。

保 證 人：___________

村(組)負責人：__________

________年_____月____日