免

試

理

由

學(xué)生簽名：

年月日

醫(yī)院

檢

查

結(jié)

果

粘貼欄

家長簽字： 學(xué)校意見：

年 月 日 年 月 日

區(qū)縣中招辦審核意見

簽字： 蓋章

年 月 日