第一章 總則

第一條　為進一步鞏固和發展新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，不斷完善政策措施，提高保障水平，根據《省政府辦公廳轉發關于進一步完善城鄉居民基本醫療保障制度意見的通知》（青政辦〔2012〕86號）和《轉發省人力資源社會保障廳等部門關于青海省城鄉居民重特大疾病醫療保障辦法（試行）的通知》（青政辦〔2012〕87號），制定本辦法。

第二章　籌資標準及基金用途

第二條　新農合年人均籌資標準400元，其中中央財政每年每人補助156元，地方財政補助每年每人204元，農牧民個人每年每人繳納40元。

地方財政補助按照省級174.4元，州（地、市）級不低于14.8，縣（區、市）級不低于14.8元的標準分級承擔。

第三條　新農合基金按保障功能和用途，分為門診基金、住院統籌基金、重特大疾病醫療保障基金和風險基金四部分，分項列賬，按照各自比例和用途使用。當年結余基金轉入下年度相應分項基金。

（一）門診基金。人均65元，其中家庭賬戶人均40元，用于門診醫藥費用報銷，也可用于健康檢查費用或支付住院醫藥費用個人自付部分；門診統籌基金人均25元，用于22種特殊病、慢性病門診醫藥費用報銷。

（二）住院統籌基金。人均300元，用于住院醫藥費用報銷。

（三）重特大疾病醫療保障基金。人均30元，用于21類重特大疾病患者住院醫藥費用經首次常規報銷后的二次補助，其他大病患者住院醫藥費用經首次常規報銷后，個人自付費用仍在3000元以上的二次補助。

（四）風險基金。人均5元，用于彌補門診統籌基金、住院統籌基金、重特大疾病醫療保障基金的透支，也可經過統籌地區按程序審批后，用于特定的大范圍自然災害導致的醫藥費用補償。風險基金達到統籌地區當年3項統籌基金總額的10%后不再提取，人均5元的風險基金納入住院統籌基金。

第三章　報銷范圍及方式

第四條 符合青海省基本醫療保險藥品目錄和青海省新農合診療項目目錄的門診、住院醫藥費用納入新農合報銷范圍。下列醫藥費用不納入新農合報銷范圍：

（一） 應當從工傷保險基金中支付的；

（二） 應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生承擔的；

（四）境外就醫的。

醫藥費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農合基金先行支付。新農合基金支付后，有權向第三人追償。

第五條　農牧區各類意外傷害，如山體滑坡、火災、雪災、水災等不可抗拒的自然災害當中受傷人員的醫藥費用納入報銷范圍，如另有報銷規定的按有關規定執行。有責任方的意外傷害醫藥費用由責任方承擔，不納入報銷范圍。

第六條 農牧民參加新農合后居住地發生變化的，醫藥費用在參合地報銷。參合農牧民轉為城鎮戶籍后參加城鎮居民醫保的，享受當年新農合待遇直到保障年度期滿。

在治療期間補償標準發生調整的，門診費用的報銷按照發生費用時的標準執行，住院費用的報銷按照出院時的標準執行。

救助對象等享受特殊報銷的參合農牧民，按照發生費用時的身份屬性執行相應的報銷標準。

第七條 住院醫藥費用報銷計算方法。

（一）每例住院患者醫藥總費用中首先剔除自費藥品和自費診療項目費用，再減去起付費用，即為報銷基數，報銷基數再乘以相應定點醫療機構報銷比例，即為新農合實際報銷額。

（二）21類重特大疾病住院醫藥費用，經首次常規報銷后，剩余醫藥費用（含住院起付費用和自費費用）從重特大疾病醫療保障基金中給予二次補助，常規首次報銷和二次補助合計，即為新農合實際報銷額。

（三）21類重特大疾病以外的其他大病住院醫藥費用經首次常規報銷后，剩余醫藥費用（不含住院起付費用和自費費用）仍在3000元以上的，從重特大疾病醫療保障基金中給予二次補助，常規首次報銷和二次補助合計，即為新農合實際報銷額。

第四章　門診費用報銷

第八條 門診醫藥費用在家庭賬戶內報銷，不設起付線及報銷比例，按實際發生的醫藥費用進行報銷，年報銷封頂線為家庭賬戶余額。

第九條 慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、慢性風濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風后遺癥、慢性膽囊炎、痛風、癲癇、重性精神疾病和終末期腎病透析22種特殊病、慢性病門診醫藥費用納入門診統籌報銷范圍。特殊病、慢性病門診醫藥費用先從家庭賬戶基金余額中報銷，剩余費用從門診統籌基金中報銷。　

第十條 特殊病、慢性病門診醫藥費用實行分段按比例累加報銷，不設起付線，年終一次性結算。

報銷比例為：1000元以內部分報銷60%，1001元以上部分報銷50%。每人每年最高支付限額2000元，終末期腎病透析每人每年最高支付限額10000元。

特殊病、慢性病對象的確定，由本人提出申請（附以往縣或縣以上定點醫療機構出具的疾病診斷證明），報鄉鎮經辦機構初審，符合特殊病、慢性病診斷標準的，提交縣級經辦機構，經縣級經辦機構審核符合診斷標準的發放相應證件，納入特定特殊病、慢性病對象范圍。申請書和證件格式及相應程序由統籌地區經辦機構制定。

第五章 住院費用報銷

第十一條 在定點醫療機構住院，每次住院醫藥費用報銷起付線標準分別為省級500元，州（地、市）級350元，縣（市、區）級100元，鄉鎮級（社區服務中心）50元。產婦住院分娩不設起付線。

第十二條　低保對象、五保對象、重點優撫對象、六十年代精簡退職人員（以下統稱救助對象）住院醫藥費用報銷時，個人不承擔的起付費用，由醫療救助基金救助。

第十三條　政策范圍內住院醫藥費用實行分級按比例報銷，鄉級定點醫療機構為90%，州、縣級定點醫療機構為80%，省級定點醫療機構為70%。

第十四條 產婦住院分娩費用由重大公共衛生服務專項資金每例補助500元。正常產住院分娩實行單病種限額付費，在鄉級定點醫療機構住院分娩限額500元，全額由專項資金補助，產婦不承擔任何費用；在縣級定點醫療機構住院分娩限額1000元，首先由專項資金補助500元，剩余部分由產婦個人承擔。超過縣、鄉限額標準的醫藥費用由相應醫療機構承擔。

高危孕產婦在具備條件的中心衛生院或縣及縣以上定點醫療機構住院分娩，首先由專項資金補助500元，剩余部分再按住院醫藥費用政策范圍內報銷比例常規報銷，個人自付費用仍在3000元以上的，按本辦法第十九條規定執行。

第十五條　救助對象經過新農合首次常規報銷后，按照醫療救助的規定進行救助。兩項報銷的合計報銷額不得超過發生住院醫藥費用總額。

第十六條　參合農牧民在外地務工地住院的醫藥費用，回本地區后按照同級醫療機構的報銷標準予以報銷。

第十七條 住院醫藥費用年最高支付限額10萬元。

第六章 重特大疾病醫療保障補助

第十八條　兒童先心病、白血病，重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、肝硬變、慢性粒細胞白血病以及終末期腎病，肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌，婦女乳腺癌、宮頸癌21類重特大疾病，在縣及縣以上定點醫療機構的住院醫藥費用報銷和年最高支付限額，按省政府辦公廳《轉發省人力資源社會保障廳等部門關于青海省城鄉居民重特大疾病醫療保障辦法（試行）的通知》（青政辦〔2012〕87號）執行。

第十九條 除21類重特大疾病以外的其他大病患者住院醫藥費用，經首次常規報銷后，政策范圍內個人自付費用仍在3000元（含3000元）以上的，同步從重特大疾病醫療保障基金中給予二次補助。

二次補助實行分段按比例累加補助， 10000元以下部分補助50%，10001-20000元部分補助40%，20001元以上部分補助30%。其補助費用納入常規年最高支付限額范圍。

救助對象住院醫藥費用，經新農合常規首次報銷后的剩余醫藥費用（含住院起付費用，不含自費費用），按民政醫療救助的相關政策規定直接進行救助，不再進行重特大疾病醫療保障二次補助。

第七章 費用支付與結算

第二十條　參合農牧民在省內各級定點醫療機構門診和住院就醫，醫藥費用由定點醫療機構實行即時結報制度。

參合農牧民經批準在省外醫療機構住院就治的，出院后持出院證、費用清單和發票、身份證、合作醫療證等相關資料，到參合地的鄉鎮經辦機構申請住院醫藥費用報銷和救助。新農合費用報銷按照省級醫療機構補償標準執行。

交通事故、工傷等意外傷害的患者在定點醫療機構住院就治的醫藥費用，出院后持出院證、費用清單和發票，知情告知同意書、身份證、合作醫療證復印件等相關資料，交參合地鄉鎮經辦機構經初審，提交縣級經辦機構調查核實后，按本辦法第四條規定執行。

第二十一條　實行醫療保險周轉金和醫療救助資金預付制度，經辦機構提前為定點醫療機構預付醫療保險和救助周轉資金，縣、鄉兩級定點醫療機構分別為上年實際發生費用的80%、90%，其他定點醫療機構為上年實際發生費用的60%。定點醫療機構與經辦機構按月結算，具體結算工作應在次月20日前完成。

各級經辦機構和定點醫療機構，要充分應用醫保信息管理系統和醫院信息管理系統，提高費用審核及結算工作效率。

第二十條 對救助對象實行新農合費用報銷和醫療救助“一站式”服務。

第八章　醫療服務管理

第二十三條　參合農牧民就醫須在定點醫療機構。

（一）門診就醫，一般限定在鄉、村兩級定點醫療機構。

（二）住院就醫，在統籌地區內定點醫療機構中自主選擇。到統籌地區以外的定點醫療機構住院就治，必須憑縣或州級定點醫療機構的轉院證明，到縣級新農合經辦機構辦理轉診手續。需到省外住院就治，必須憑省級定點醫療機構的轉院證明，到縣級新農合經辦機構辦理轉診手續。

急診患者可先入院就治，并在出院前向統籌地區經辦機構說明情況，并憑就治醫院的急診證明補辦轉院手續。

未辦理轉診手續，到統籌地區以外的省內定點醫療機構住院就治的，醫藥費用按30%比例報銷。

到省內非定點醫療機構住院就治的或未辦理轉診手續到省外就治的，醫藥費用不予報銷。

第二十四條　各級定點醫療機構要嚴格執行新農合政策規定，嚴格執行藥品目錄、診療項目目錄、單病種限額定額標準，落實公示制度、知情告知制度、患者投訴受理制度、出院即時結報制度。

第二十五條 各級定點醫療機構要建立健全醫療質量、醫藥費用控制監管機制，提高醫療服務質量，規范臨床技術操作規程和服務行為，嚴格控制醫藥費用不合理增長。非病情需要和患者同意，嚴禁使用自費藥品或自費項目。定點醫療機構發生的非相關疾病診療費用、超限額控制標準的費用，經辦機構不予結算，由定點醫療機構承擔。

每例住院病人的自費藥品和自費診療項目費用，與患者或家屬（監護人）簽署知情告知同意書的前提下，在住院醫藥費用總額中的限額控制標準為：鄉級定點醫療機構控制在5%以內，州、縣兩級定點醫療機構控制在10%以內，省級定點醫療機構控制在15%以內。

第二十六條 各級經辦機構按照分級管理責任，建立健全醫療機構執行新農合政策措施的信用等級評價制度，定期督導、檢查和考核，嚴格定點醫療機構準入和退出機制，實行動態管理。每年對定點醫療機構的督導、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達到100%。

第二十七條　各級新農合管理經辦機構對分級負責的定點醫療機構自費藥品及自費診療項目控制情況、門診單次醫藥費用控制情況，定期進行檢查、考核和通報。對因違規造成醫藥費用大幅增長的，要予以警示和書面告誡，并責令限期糾正；情節或后果嚴重的，取消定點醫療機構資格。

第二十八條　單病種臨床路徑和限額、定額標準由省衛生廳會同人力資源和社會保障廳另行制定。

第九章　附則

第二十九條　本辦法（2012年版）與我省新農合制度原有關規定不相一致的，以本辦法為準。

第三十條　各統籌新農合地區根據本辦法（2012年版）制定本地區具體實施細則并嚴格執行。。

第三十一條　本辦法由省衛生廳、人力資源和社會保障廳負責解釋。

第三十二條 本辦法自發文之日起執行。