為貫徹落實黨中央國務院和省委省政府有關醫藥衛生體制改革的精神，進一步完善政策措施，推進我市新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合制度）平穩運行及健康可持續發展，根據《六安市人民政府關于實施36項民生工程的通知》（六政〔2016〕16號）精神，制定本辦法。
一、指導思想
以科學發展觀為指導，以保障參合農民的利益，完善政策措施，最大程度地惠及參合農民，最大程度地方便參合農民，進一步推進新農合制度的完善與發展。
二、目標任務
建立和完善高效的管理經辦體系、科學的籌資增長機制、合理的費用補償方案、方便的補償結算程序、有效的費用控制辦法、安全的基金監管制度和分工協助的責任落實機制，鞏固新農合制度的覆蓋面和補償受益面，進一步提高籌資標準和保障水平，落實精準扶貧醫療救助，擴大按病種付費病種范圍和醫療機構范圍。
三、堅持以戶為單位自愿參合,擴大制度覆蓋面
各統籌地區參合率不低于96%。參加城鎮職工醫保有困難的農民工，自愿參加戶籍所在地的新農合。農墾系統、農林漁場以及各類開發區、風景區中屬于農業人口的居民，按照自愿和屬地化原則參加當地新農合。長期居住在當地農村但尚未辦理戶籍轉移手續的農民，可以參加居住地的新農合。農村戶籍的中小學生和少年兒童跟隨家長一起參加新農合。
四、提高財政補助和農民繳費標準，探索完善籌資機制
，新農合籌資標準籌資提高到每人每年540元（如國家政策調整另行通知）。參合農民個人繳納提高至120元；財政補助標準提高至420元，其中：對比照西部開發政策縣（區），中央財政補助300元，省財政補助105元，市縣財政承擔15元；對其他縣（區），中央財政補助240元，省財政補助135元，市縣財政承擔45元。鼓勵有條件的地方根據本地財力和農民承受能力，適當提高地方財政補助和農民繳費標準。積極探索符合當地情況、農民群眾易于接受、簡便易行的新農合個人繳費方式。
五、調整新農合補償方案，提高住院大病補償待遇
進一步完善新農合補償方案,合理設計不同類別醫療機構的住院費用起付線和補償比例,引導參合農民一般常見病首先在門診就診,確需住院的,首選當地基層醫療機構住院,對必須到省市級大醫院診治的疑難重病,進一步提高其補償比例,參合患者全年累計補償封頂線（不含大病保險補償及按病種付費重大疾病定額補償）提高至20萬元以上（含）。鼓勵探索慢性病門診定點診治、分病種定額補償或保底補償，也可以在設立起付線的前提下，將起付線以上部分的費用補償比例提高到60%以上。鼓勵與引導參合農民使用國家基本藥物,使用國家基本藥物的費用在原有補償的基礎上再提高10個百分點給予補償。
六、進一步提高大病保險保障水平
堅持“以人為本、保障大病、政府主導、專業承辦、政策聯動”的基本原則，在新農合大病保險全市覆蓋的基礎上，，進一步鞏固完善新農合大病保險制度，逐步提高統籌層次，逐步提高籌資水平和保障水平，大病保險人均籌資達到全市平均30元左右，分段補償比例最低不少于50%，并通過緊密銜接新農合基本醫療保障及醫療救助等制度，有效減少參合大病患者家庭災難性醫療支出。
七、推進縣域醫共體建設，醫共體范圍內實行住院按人頭付費
根據省醫改辦、省衛生計生委、省人社廳、省財政廳、省物價局聯合印發的《關于開展縣域醫療服務共同體試點工作的指導意見》（皖醫改辦［2015］6號），繼續開展縣域醫共體試點，霍邱縣、金寨縣為試點地區。新農合基金對縣域醫共體實行住院按人頭總額預算，促進分級治療和雙向轉診，引導病人向基層轉移。
八、全面普及門診統籌，擴大參合農民受益面
，繼續保持全市參合農民都能在本鄉（鎮）衛生院和就近的村衛生室獲得門診費用報銷。門診基金原則上按當年籌集基金90%20%予以安排。門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制，單次門診的可補償費用的補償比例提高到50%左右，單次補償額度適當封頂。鼓勵探索普通門診補償試設“起付線”，起付線以上的費用可以提高到55%以上。按照“總額預算、分期支付、績效考核”的辦法，以鄉鎮為單位由鄉村兩級醫療機構包干使用門診統籌基金。
九、規范醫療服務行為，控制醫院費用不合理增長
新農合定點醫療機構實行分級定點、分級監管、分級負責。各級衛生計生行政部門對定點醫療機構服務行為實施行政監管，逐步建立和完善轉診制度，將定點醫療機構做好新農合工作情況納入日常工作考核指標體系，考核結果與定點資格、協議簽訂等掛鉤，對其違規違紀行為按照有關規定嚴肅處理。建立健全新農合定點醫療機構的準入和退出機制，實行動態管理。完善新農合定點醫療機構的醫藥費用監測和信息公示制度。各級新農合定點醫療機構內部要建立健全合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費等方面的規范和制度，形成自覺的自律機制。
十、完善按病種付費政策措施，擴大按病種付費范圍
進一步完善按病種付費政策措施，市、縣級新農合管理經辦機構負責制定與完善本級新農合按病種付費實施方案，負責動態調整本級按病種付費病種定額標準。積極探索并鼓勵將基金支出多、監管難度大、以物理康復治療為主的病種，優先納入按病種付費范圍。繼續開展實施市級公立醫療機構常見病（是指縣級醫院完全有能力診治的常見病種）按病種付費。進一步擴大按病種付費病種范圍和醫療機構范圍，逐步提高按病種付費出院病例占參合住院患者的比例。
十一、嚴格執行基金監管制度，嚴格規范基金用途
認真執行財政部、原衛生部新農合基金財務會計制度及新農合補助資金國庫集中支付管理暫行辦法，保證財政補助資金直接撥付到縣級新農合基金專戶，杜絕新農合基金截留、滯留的現象。新農合基金全部納入財政專戶管理和核算，并實行收支兩條線管理，專款專用。完善縣、鄉、村三級定期公示制度，接受社會監督。加強對基金籌集、管理和使用各環節的審計，審計結果依法向社會公開。新農合基金只能用于參合農民的醫藥費用補償，應由政府另行安排資金的基本公共衛生服務項目不納入新農合補償范圍。
十二、簡化就診和補償流程，方便參合農民就醫和補償
全面實現異地結算，方便參合農民到市級、省級甚至省外醫療機構就診報銷，在省市級定點醫療機構及統籌地區內所有醫療機構全面推行“即時結報”，探索省外醫療機構異地結算管理。定點醫療機構按規定認真初審并墊付補償資金，醫院墊付的資金由患者所在地的新農合管理經辦機構、財政部門定期結算并及時補還醫院。經辦機構對醫療機構墊付的醫藥費用要認真審核，對不符合新農合補償規定的費用由醫療機構承擔，新農合基金不予支付。
十三、加強管理經辦隊伍建設，提高管理經辦能力
按照精簡效能的原則，加強各級新農合管理經辦隊伍建設。制定新農合管理經辦人員的崗位職責、工作規則和行為準則，建立健全管理經辦人員管理、培訓與考核制度。完善新農合信息管理系統建設，提高新農合管理經辦能力與效率。，實現所有參合農民使用二代身份證就醫，進一步方便參合農民報銷。
十四、繼續開拓創新，推進新農合制度不斷完善
積極探索新農合與農村醫療救助、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保等制度的銜接。在縣級探索建立新農合與農村醫療救助的統一服務平臺，積極推行貧困農民就醫后在醫療機構當場結算新農合補償和醫療救助補助資金的一站式服務，方便貧困參合農民。
十五、保障措施
（一）實行新農合工作目標管理。新農合制度的完善與發展直接關系到農民利益，各級政府及相關部門應將新農合的組織領導、政策保障、總額預算管理、經費投入等情況列入任期目標任務和年度目標任務，實行目標考核，并建立獎懲分明的考核機制。民生工程新型農村合作醫療工作單項考核辦法另文印發。
（二）加快建立新型農村衛生服務體系。加快實施農村衛生服務體系建設規劃，發揮農村衛生服務網絡整體功能，建立農村逐級指導與轉診體系，提升農村衛生服務能力，為新農合制度完善與發展提供支持條件。
（三）開展新農合工作評價與指導。要強化縣級衛生計生行政部門新農合管理責任，市新農合工作領導小組繼續開展對各縣（區）新農合工作的評價，建立獎懲機制，對工作不力、存在問題的縣（區）進行重點管理，促進新農合制度健康可持續發展。
本辦法自1月1日起施行，由市衛計委、市財政局負責解釋。
