工傷保險，是指勞動者在工作中或在規(guī)定的特殊情況下，遭受意外傷害或患職業(yè)病導(dǎo)致暫時或永久喪失勞動能力以及死亡時，勞動者或其遺屬從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的一種社會保險制度。
工傷保險的認(rèn)定 勞動者因工負(fù)傷或職業(yè)病暫時失去勞動能力，工傷不管什么原因，責(zé)任在個人或在企業(yè)，都享有社會保險待遇，即補(bǔ)償不究過失原則。
工傷保險，又稱職業(yè)傷害保險。工傷保險是通過社會統(tǒng)籌的辦法，集中用人單位繳納的工傷保險費(fèi)，建立工傷保險基金，對勞動者在生產(chǎn)經(jīng)營活動中遭受意外傷害或職業(yè)病，并由此造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時，給予勞動者及其實(shí)用性法定的醫(yī)療救治以及必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會保障制度。這種補(bǔ)償既包括醫(yī)療、康復(fù)所需費(fèi)用，也包括保障基本生活的費(fèi)用。
根據(jù)社會保險法規(guī)定，工傷保險賠付流程如下：
(1)工傷認(rèn)定。工傷認(rèn)定是指社會保險行政部門依據(jù)法律的授權(quán)，對職工因事故受到傷害或者患職業(yè)病的情形是否屬于工傷或視同工傷給予定性的行政確認(rèn)行為，是受到事故傷害或者患職業(yè)病的職工享受工傷保險待遇的前提。工傷認(rèn)定的結(jié)果包括認(rèn)定為工傷、視同工傷、非工傷和不視同工傷。工傷認(rèn)定的程序包括申請、受理、審核、調(diào)查核實(shí)、作出認(rèn)定等，并有嚴(yán)格的時限規(guī)定。
(2)勞動能力鑒定。職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾，影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定是職工享受傷殘待遇的重要前提。工傷職工進(jìn)行勞動能力鑒定有三個條件：一是應(yīng)在經(jīng)過治療，傷情處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)后進(jìn)行;二是必須存在殘疾，主要表現(xiàn)在身體上的殘疾;三是必須對工作、生活產(chǎn)生了直接的影響，傷殘程度已經(jīng)影響到職工本人的勞動能力。勞動能力鑒定包括勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定：勞動功能障礙分為十個傷殘等級;生活自理障礙分為三個等級，分別為生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
城市案例：申領(lǐng)工傷保險待遇流程
(1)工傷登記：用人單位帶齊工傷認(rèn)定決定書原件;醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件;費(fèi)用匯總清單;原始病歷原件和復(fù)印件;出院記錄;或和《臺州市傷殘職工勞動能力鑒定結(jié)論》等上述材料后先進(jìn)行享受待遇資格審查，審查部門核查工傷職工的參保繳費(fèi)情況，審核用人單位提供的證件與資料，核對工傷認(rèn)定事實(shí)，確認(rèn)職工領(lǐng)取工傷待遇資格，進(jìn)行工傷登記電腦錄入。
(2)醫(yī)療(康復(fù))待遇審核：用人單位準(zhǔn)備上述材料到工傷登記窗口登記完畢后，到工傷待遇結(jié)算窗口審核。審核內(nèi)容包括：各項(xiàng)檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符;是否符合工傷保險"三目"的規(guī)定;批準(zhǔn)的異地就醫(yī)工傷職工，還需提供《臺州市工傷職工轉(zhuǎn)院申請表》;經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的根據(jù)規(guī)定進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)審核。審核完畢后打印結(jié)算表，再經(jīng)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批程序，最后由用人單位簽字確認(rèn)后轉(zhuǎn)財務(wù)部門。
(3)輔助器具配置費(fèi)用審核：用人單位或工傷職工提供市勞動能力鑒定委員會出具的《輔助器具配置確認(rèn)書》，自愿確定一家定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)，經(jīng)結(jié)算窗口審核后出具《輔助器具配置通知書》;在配置標(biāo)準(zhǔn)的最高限額內(nèi)由審核部門與協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
(4)傷殘待遇審核：
傷殘待遇包括一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)。
審核部門根據(jù)勞動能力鑒定結(jié)論、繳費(fèi)工資或統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)。
工傷職工與用人單位解除或終止勞動關(guān)系時，審核部門根據(jù)解除或終止勞動關(guān)系的時間和傷殘等級核定一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。
工傷職工在同一用人單位發(fā)生多次工傷，應(yīng)當(dāng)按照傷殘等級分別享受一次性傷殘補(bǔ)助金。在解除或終止勞動關(guān)系時，按綜合評定的傷殘等級享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。
傷殘等級為一至四級的工傷職工退休后，審核部門根據(jù)其基本養(yǎng)老待遇，核定與傷殘津貼的差額，基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，補(bǔ)足差額。
審核部門根據(jù)核定的傷殘待遇生成《工傷保險待遇結(jié)算表》，經(jīng)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批程序，最后由傷殘職工簽字確認(rèn)后轉(zhuǎn)財務(wù)部門。
(5)工亡待遇審核：
工亡待遇包括一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金。
職工因工死亡或停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，審核部門根據(jù)上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬補(bǔ)助金。
傷殘等級為一至四級的工傷職工，停工留薪期滿死亡的，審核部門根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，核定喪葬補(bǔ)助金。
審核部門根據(jù)核定的工亡待遇生成《工傷保險待遇結(jié)算表》，經(jīng)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批程序，最后由工亡職工近親屬簽字確認(rèn)后轉(zhuǎn)財務(wù)部門。
申請領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的，應(yīng)提供以下資料：
(一)居民身份證和戶口簿;
(二)與工亡職工關(guān)系證明;
(三)依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明;
(四)完全喪失勞動能力的，提供勞動能力鑒定結(jié)論表;
(五)孤兒、孤寡老人需提供民政部門相關(guān)證明。
職工因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災(zāi)中下落不明的，審核部門審核用人單位的證明和近親屬的申請資料，核定供養(yǎng)親屬撫恤金。
生活有困難的，審核部門應(yīng)審核近親屬的申請資料，可按照一次性工亡補(bǔ)助金的50%進(jìn)行核定。
審核部門審核供養(yǎng)親屬申請資料，根據(jù)本人工資，核定每個供養(yǎng)親屬享受的撫恤金金額。
核定的各供養(yǎng)親屬撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的本人工資。
審核部門根據(jù)核定的供養(yǎng)親屬撫恤金待遇生成《工傷待遇定期支付費(fèi)用審批核定表》，經(jīng)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批程序，最后由供養(yǎng)親屬簽字確認(rèn)后轉(zhuǎn)財務(wù)部門。
(6)涉及第三人的工傷待遇審核：
涉及第三人責(zé)任的，審核部門審核工傷待遇時，還應(yīng)審核以下民事傷害賠償法律文書：
(一)屬于交通事故的，需提供《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《交通事故民事賠償調(diào)解書》;
(二)屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料;
(三)經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的，需提供《民事判決書》或《民事調(diào)解書》等證明資料;
審核部門根據(jù)民事傷害賠償法律文書確定的醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)與工傷待遇中的醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)比較，不足部分予以補(bǔ)足，其工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇不得重復(fù)享受。
其他工傷待遇按浙人社發(fā)[2011]253號文件執(zhí)行。
審核部門根據(jù)核定的工亡待遇生成《工傷保險待遇結(jié)算表》，經(jīng)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批程序，最后由工亡職工近親屬簽字確認(rèn)后轉(zhuǎn)財務(wù)部門。
(7)先行支付審核：涉及第三人責(zé)任申請先行支付的，第三人不支付工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用或者無法確定第三人的，審核部門審核以下資料：
(一)人民法院出具的《民事判決書》等材料;
(二)工傷職工或其近親屬的先行支付申請;
(三)對肇事逃逸、暴力傷害等無法確定第三人的，需提供公安部門出具的證明材料;
(四)對責(zé)任主體不能確定的，需由用人單位提供證明材料。
(五)本人承諾書
審核部門根據(jù)核定的工亡待遇生成《工傷保險待遇結(jié)算表》，經(jīng)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審批程序，最后由工亡職工近親屬簽字確認(rèn)后轉(zhuǎn)財務(wù)部門。
(8)工傷待遇(費(fèi)用)支付：
審核部門將工傷待遇核定結(jié)果通知申請工傷待遇的用人單位或工傷職工、供養(yǎng)親屬，履行告知義務(wù)。
審核部門建立當(dāng)月工傷職工待遇支付臺賬，生成《工傷保險基金支出核定匯總表》，轉(zhuǎn)財務(wù)部門。
傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)從做出勞動能力鑒定的結(jié)論次月起計發(fā);供養(yǎng)親屬撫恤金從死亡的次月起計發(fā)，下落不明的從事故發(fā)生、音訊消失的第4個月起計發(fā)。
用人單位或工傷職工墊付的工傷待遇可通過簽訂代發(fā)協(xié)議的商業(yè)銀行進(jìn)行發(fā)放;在工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用可通過與工傷協(xié)議結(jié)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)審核后進(jìn)行直接結(jié)算。
財務(wù)部門收到《工傷保險待遇結(jié)算表》《工傷待遇定期支付費(fèi)用審批核定表》后，再次復(fù)核無誤后，二個工作日內(nèi)撥到用人單位帳戶或傷殘職工個人帳戶。工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用撥到用人單位帳戶，傷殘待遇、工亡待遇撥到個人帳戶，特殊情況下要求撥到單位時，必須單位書面申請、個人書面同意，或者勞動仲裁書明確裁決。
待遇審核部門對按月領(lǐng)取待遇人員實(shí)行一年一次年檢制度。
