失 業 保 險 金 申 領 登 記 表

身份證號碼

姓名　性別□1.男

□2.女出 生

年 月年　月　日照

片

民　族　婚姻狀況□1.未婚 □2.已婚

文化程度□1.博士及以上 □2.碩士 □3.本科 □4.大專

□5.高中 □6.中專 □7.技校 □8.初中及以下

職業資格等級一級(高級技師) □二級(技師) □三級(高級工)

□四級(中級工) □五級(初級工)

家庭住址

聯系電話　郵政編碼

變更地址

聯系電話　郵政編碼

原工作單位

原工作單位

性質及經濟

類　型□1.企業(□國有　□集體　□股份合作　□聯營

□有限責任公司　 　□股份有限公司 □外商投資

□港澳臺投資　 □私營 □其他)

□2.事業　 □3.社團　 □4.個體　 □5.其他

參加工作時間　失業時間

失業原因□合同期滿□辭退或辭職□其他

單位(個人)繳納失業保險費時間

有無求職

要求□1.有求職要求

□2.無求職要求是否進行

求職登記□1.已登記

□2.未登記

家庭狀況

姓 名關 系工作或學習單位備 注

注：以上由申領失業保險金的人員填寫，請在有選項的欄目□上打“√”。

審核意見：

蓋章(簽字)

年月日

失業保險金享受期限　月，失業保險金享受數額　元/月。

蓋章(簽字)

年月日

備 注

注：以上欄目由負責辦理申領登記的經辦機構填寫。

XXXXXXXXXXXXXX 　廳(局)印制 　填表日期年　月　日