尊敬的：

我是級班學生，學號，因為(提前離校事由)，需提前離校，特向您申請于年月日離校 ，提前離校已征得家長和導師同意，并保證已完成了本學期所有教育教學活動。離校期間一切安全問題自負，遵守法律法規，并保證按時返校銷假。本人聯系電話：家長聯系電話：家庭詳細地址：。(備注：本人已填好暑假請假條)

此致

敬禮

本人宿舍：

請假人：

20 年 月 日

輔導員簽字(學辦簽章)： 學辦主任簽字： 分管領導簽字：