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床號：( )姓名：( )，現(xiàn)因( )特殊情況，需要離開醫(yī)院，從 月 日 時 到 月 日 時前返回病房，醫(yī)生已告知相關(guān)注意事項，本人在此承諾，如有病情變化及時返回醫(yī)院，外出期間一切風險自負。

聯(lián)系電話：( )。

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