尊敬的：

您好!我是中學班學生，因為需要請假(時間)從到(星期)，去往(地點)，請假期間有效聯系方式。(陪同人員)。

本人保證往返途中的個人人身和財產安全，在校外發生的任何安全事故，一切后果責任自負;在不耽誤學習課程和任何集體活動的前提下，懇請您批準，謝謝!

此致

敬禮!

學生本人簽字：

班主任簽字：

值日教師簽字：中學

日 期：