學院：

我是 級 專業 班學生 (學號： 聯系電話： )。

前往 單位實習(地址： 電話： 時間： 至 )。

實習期間保證做到以下幾點：

1. 保證實習時間遵守單位規章制度，信守合同;

2. 保證實習期間遵紀守法，維護學院形象;

3. 保證實習期間注意人身安全，發生的一切安全問題責任自負;

4. 保證不耽誤學習、畢業設計、答辯，以及其他和畢業生有關的事情;

5. 實習期間，若因教學、畢業手續等工作需要返校的，本人保證及時返校;

因個人原因不能返校造成的一切后果由本人承擔。

家長姓名及電話：

特此請假，望老師批準。

請 假 人(簽字)：

畢業實習指導教師意見： (簽字)：

系主任意見 (簽字)：

主管院長意見 (簽字)：

(單位公章)

時間：

其他需要說明的事項：

備注：《外出實習請假條》和《單位實習接收函或實習證明》復印后交系主任和輔導員各一份留底。