同學 班 實習醫院，因 需請假 天，從 月 日至 月 日。

(病假需附實習醫院疾病證明材料)

返崗時，按時到實習管理部門銷假。

實習帶教老師簽字： 輔導員簽字：

實習科室領導簽字： 系領導簽字：

實習管理部門簽字： 學生處簽字：

年 月 日 年 月 日