我是______班______，住______樓_______宿舍

家住________________________。

經家長同意周末回家。本人承諾，周末回家并在相關位置簽名確認，否則責任自負。

申請人：____________申請日期：______________

家長確認簽字： ____________輔導員意見：____________

請假時間段：第______周至第______周。

說明：

1.本假條僅用于家住徐州市區的學生，周末請假起止時間為周五晚至周日下午。

2.本假條須有家長親自簽字同意，方可辦理，院學生工作辦公室蓋章后有效。

3.本假條批準生效后，不得轉借他人使用，如被發現立刻予以收回，并給予相應處分。

4.本假條僅限周五晚、周六、周日無課時使用，對請假時間段內所有教學安排無效。

5.根據《學生傷害事故處理辦法》相關規定，學生在回家期間若發生任何意外或事故，一律由學生本人和家庭承擔，與學校無關。

6.本假條黏貼在學生宿舍床頭卡附近，方便檢查。

此處蓋章有效