| 尊敬的老師： 您好！我是 級 班學生 ，學號： ，所住宿舍 幢 室 號床。因 請假，請假時間： 年 月 日起至 年 月 日止，我承諾請假期間嚴格遵守國家有關法律法規，一切人身、財產、交通等安全責任自負。 本人聯系電話： ，監護人（父母） ，聯系電話： ，希望老師批準，謝謝！ 請假人： 年 月 日 |
| 班主任審核意見 年 月 日 時 分，我與 的（父母） 聯系，電話： 。經詳細詢問，確定情況屬實，其監護人承諾該生請假期間嚴格遵守國家有關法律法規，一切人身、財產、交通等安全責任自負，與中文系以及臨滄師專無關。 班主任簽名： 年 月 日 |
| 系審核意見 系簽章： 年 月 日 |
備注：此假條辦理結束后復印，一式三份，系辦公室、班級、宿管科(值班室)各存一份。
