老師：

本人因 需向您請假 天 ，請假時間為： 年 月 日至 年 月 日。特此請假，懇請批準!

此致

敬禮!

請假人： ( )班 姓名： 日期： 年 月 日

班干部證明簽名

班主任同意簽名

門衛放行時間： 年 月 日 時 分。