| 請假人 | 代理人 | 請代辦事項 | ||||||
| 簽署 | ||||||||
| 病假 | （自病填名） | |||||||
| 請假時間 | 家屬有病 | 家有喜事 | 選 居 | 修 屋 | 會 友 | 事 假 | ||
| 自 月 日 時 至 月 日 時 | ||||||||
| 產假 | 配偶喪 | 母父喪 | 祖父母喪 | 子女結婚 | 本人結婚 | 婚喪產假 | ||
| 合計 | 日 時 | |||||||
| 證明 | 特別休假 | 公 傷 | 義務勞動 | 教育召集 | 公 假 | |||
| 請假人 | 代理人 | 請代辦事項 | ||||||
| 簽署 | ||||||||
| 病假 | （自病填名） | |||||||
| 請假時間 | 家屬有病 | 家有喜事 | 選 居 | 修 屋 | 會 友 | 事 假 | ||
| 自 月 日 時 至 月 日 時 | ||||||||
| 產假 | 配偶喪 | 母父喪 | 祖父母喪 | 子女結婚 | 本人結婚 | 婚喪產假 | ||
| 合計 | 日 時 | |||||||
| 證明 | 特別休假 | 公 傷 | 義務勞動 | 教育召集 | 公 假 | |||
