尊敬的老師：

我是 級 班 ，因 須請假 天 ( 年 月 日至 年 月 日)。望批準。

請假人： 年 月 日

班主任意見： 簽名： 年 月 日

學生工作部審核意見： 簽名： (蓋章) 年 月 日