______(單位領導)：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療，診斷結果為______________�，F遵醫囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。請批準!

主治醫生：___

醫院

20_年_月_日