申訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人：_________ 姓名：______ 職務：______________住址：________________ 電話：____

委托代理人姓名：______ 性別：_____ 年齡：____ 工作單位：______________ 職務：________ 住址：________________ 電話：________

被訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人姓名：______ 職務：________________

案由：_________________________________

申請理由和要求：____________________________

為此，特向你會申請仲裁。

此 致

_________經濟合同仲裁委員會

申訴人：________(蓋章)

法定代表人：______(簽章)

____年__月__日

附：本申請書副本____份。

合同副本______份。

仲裁協議書_____份。

其它有關文件____份。