申訴人：(應寫明姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、家庭住址、聯系電話)

被訴人：(應寫明單位全稱、地址、聯系電話、法定代表人或負責人的姓名、職務)

請求事項：

1 ;(請求事項要明確，具體)

2 ;

事實與理由： 。

此致

市 區勞動仲裁委員會

申訴人：

年 月 日

附：本訴狀副本 份。

證據： 份。

提醒：1、申訴書大小為A4紙，在遞交申訴書同時應當提供身份證和勞動關系的有效證據、其它相關證據。