委托人：姓名、性別、出身年月、身份證號碼、住址、電話等基本情況。

受委托人：姓名、工作單位、職務、電話。

現委托上列受委托人在勞動仲裁一案中，作為我方代理人。

代理人的代理權限為( )：

1、代為接收法律文書，參加庭審、申請回避、提供證據、進行反駁和辯論。

2、代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起反請求。

上列受托人的代理期限自本委托書簽字之日起至____終結之日止。

委托人：

_______年_______月______日