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┃ 申 │ 名 稱 │ │ 被 │ 名 稱 │ ┃

┃ 訴 ├──────┼──────┤ 訴 ├──────┼─────┨

┃ 方 │ 地 址 │ │ 方 │ 地 址 │ ┃

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┃ 代 │ 姓 名 │ │ 代 │ 姓 名 │ ┃

┃ 表 ├──────┼──────┤ 表 ├──────┼─────┨

┃ 人 │ 職 務(wù) │ │ 人 │ 職 務(wù) │ ┃

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┃ 合同名稱、編號 │ │ 簽訂日期 │ ┃

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┃ 鑒 證 編 號 │ │ 鑒證機(jī)關(guān) │ ┃

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┃ 是否經(jīng)過調(diào)解 │ ┃

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┃糾紛的原因及其經(jīng)過： ┃

┃ ┃

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┃申訴的理由和要求： ┃

┃ ┃

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┃證據(jù)、證人姓名和住址： 原訴方： (蓋章) ┃

┃ ┃

┃ 年 月 日 ┃

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┃仲裁機(jī)關(guān)│ │仲裁機(jī)關(guān)│ ┃

┃收到申請│ │對受理此│ (蓋章) ┃

┃時間、收│ │案的意見│ ┃

┃到人 │ │ │ 年 月 日 ┃

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頒布單位：國家工商管理局

頒布日期：1986