姓 名

性 別

升學號

出生日期

年 月 日

畢業學校

班級

戶籍

所在地

合法居住地

實際居住地址

積分

監護人

稱謂

姓 名

文化程度

工作單位

聯系電話

特長 及獲獎情況

小學階段綜合素質情況

學期 成績

四上

四下

五上

五下

六上

六下

期末

總評

期末

總評

期末

總評

期末

總評

期末

總評

期末

總評

語文

數學

英語

三好生

其它

表彰

注：報名時出示原件并同時提交“素質報告冊”1-6年級成績復印件、“獲獎證書”復印件、兩張2寸照片 (背面注明畢業小學校及姓名)。

其他情況說明

是否被評為“陽光少年”： 是□ 否□

是否被評為“區三好學生”： 是□ 否□

是否被評為“區優秀少先隊員”： 是□ 否□