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淮南市中考理科實驗操作考試免試申請表

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2015淮南市中考理科實驗操作考試免試申請表

學生姓名

學校

班級

免試原因

殘疾( )因病( )意外受傷( )

電話
醫院或其他證明

班主任簽字

學校意見

市招辦意見

年 月 日

年 月 日

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