消防承包合同范本1

發包方(甲方)：

承包方(乙方)：

根據(中華人民共和國合同法)及其他相關法律法規，結合本工程的具體情況，雙方簽訂本合同，以資共同遵守。 第一條：工程項目

1.1 工程名稱： 項目消防工程

1.2 工程地點：

1.3 承包范圍：按甲方提供的 項目消防工程施工圖紙及乙方完善、優化后經甲方確認的施工圖、圖紙會審記錄和招標答疑記錄、設計變更、乙方投標預算和招標文件范圍規定內容，以及經雙方確認、 消防局審核批準的自動報警系統優化設計方案，供貨及安裝內容為：

1) 與泵房連接、與消防中心連接的水、電管線工程

2) 消火栓系統：包括整個商住樓室內外消火栓系統

3) 噴淋系統：包括整個商住樓自動噴淋系統

4) 自動報警及聯動控制系統：包括整個商住樓的自動報警聯動控制系統及消防中心須增補的設備

5) 消防廣播、電話系統設備及控制線路；消防廣播兼做背景音樂。

6) 整個商住樓通風防排煙系統設備及控制線路，各設備從相對應的雙電源轉換器直接取電。

7) 消防電梯系統相關消防控制線路，由消防施工單位向電梯專業提出配合要求。

8) 移動滅火器設備配置。

9) 風機、防火卷簾設備及控制線路；雙電源轉換器的后面部分全部由消防施工單位完成。

10)切斷非消防電源線路。

11)消防水池水位報警系統、線路等。

12)消防設備的監控及反饋系統。

13)氣體滅火的設計、施工。

上述消防設計圖紙，由乙方負責報送 消防局審核批準后，才能進行消防工程施工；如需在上述圖紙基礎上增加工程內容才能通過 消防局審核和驗收的，增加工程費用由乙方承擔，但由于間隔或功能改變的增加工程除外。

上述1~13項工程內容涉及的材料、設備、設施均由乙方采購供貨、運輸和安裝，所有費用包含在合同價內。

1.4 承包方式：

承包方式采用總價包干方式，即本工程乙方必須包報建及費用、包工、包料、包深化設計、包工期、包質量、包安全文明施工、包配合費、包調試、包驗收通過、包施工安裝發生水電費、包利潤及稅金等方式進行，工程未經甲方同意不得分包。屬于交鑰匙工程。 第二條：工程造價(大包干價)：

2.1 本工程大包干承包總價為(人民幣)：

大寫：人民幣 元整(￥ 元)。

2.2 超出合同范圍外的子項內容，必須在施工前報甲方確認，施工后由本項目監理公司和甲方簽字蓋章確認工程量，按 進行計價結算。增加工程造價總計在 萬元內的，不支付工程款，多于 萬元部分按實支付。 第三條：工期

3.1 乙方須于本合同生效之日起開工，須于 年 月 日前施工完畢， 年 月 日前完成消防驗收。如因甲方施工進度或現場未達到乙方進場施工條件，工期由雙方協商另行確定。

3.2 自雙方簽訂合同乙方正式開工之日起算，至本工程竣工并經甲、乙雙方及消防部門驗收合格為止，稱為本合同實際總工期。 第四條：工程質量標準和保修期

4.1 工程質量標準按國家現行施工驗收規范及省市驗收標準、工程質量達到 合格 等級以上，乙方并保證工程如期開通使用和質監、消防驗收通過。

4.2 工程保修按建設部有關規定執行，保修期自政府有關部門驗收合格報告正式批出之日起計 貳年 時間。 第五條：材料設備供應

5.1 工程所需所有材料由乙方購買供應到施工現場；產品成品材料由乙方提供樣板給甲方、監理方看樣板認可同意后，由乙方購買供應到施工現場(甲方提供的材料設備除外)。

5.2 所有材料設備供應附有出廠合格證明及生產許可證件，并嚴格按照國家有關部門的規定及要求進行檢驗，并須符合國家規定的安全和質量標準。

5.3 施工中，由于甲方原因導致工程設計變更造成乙方采購的材料、設備不適用，甲方給予乙方適當的補償后，不適用的材料設備由乙方自行處理。

5.4 材料設備采用投標文件承諾采用的品牌或同類產品(采用的產品品牌須經過甲方的書面確認)。 第六條：工程價款支付

6.1 工程進度達 %，甲方付至大包干總價的 %作工程進度款；

6.2 工程進度達 %，甲方付至大包干總價的 %作工程進度款；

6.3 工程進度達 %，甲方付至大包干總價的 %作工程進度款；

6.4 所有工程完工，經甲方、監理驗收全部工程達到合格標準，且消防系統全部開通后，付至大包干造價的 %作工程進度款；

6.5 工程經消防管理部門驗收合格，乙方向甲方提交 份完整竣工圖紙資料和結算資料經甲方審核確認后10天內甲方支付工程款至合同結算價的 %；

6.6 余款 %作為質保金，若乙方無違約行為，在保修期滿后10天內支付。

6.7 乙方必須在每次領取款項之前向甲方提交付款申請報告，甲方收到乙方付款申請報告之日起10個工作日內審核完畢，并按上述條款的約定向乙方付款。若甲方對乙方提交的付款申請報告存有異議，應在收到報告之日起10個工作日內書面通知乙方，由雙方協商確定后再行付款。

6.8 甲方向乙方付款時，乙方須向甲方提供相當于甲方付款金額的合法有效的發票，否則，甲方有權拒絕付款。 第七條：現場簽證與結算

7.1 現場簽證

7.1.1因設計變更或甲方原因導致的合同清單內項目增減或發生合同清單外的簽證項目時，乙方須在簽證項目完成后 五 天內組織甲方和監理公司驗收并提交簽證申請(涉及到隱蔽項目的必須在隱蔽前通知甲方驗收)。

7.1.2乙方應提交簽證申請的資料包括：工程聯系單(如由乙方發起的工程聯系單，必須有甲方及監理的意見及簽字蓋章)、(施工現場簽證單)(必須有工程量、有單價、有總價。工程量應附計算過程，清單計價的應有單價分析表，定額計價的應有套價書)、現場驗收計量的原始單據(甲方工程部人員、乙方、監理方簽字)及照片、工程設計圖紙及圖紙會審資料、簽證的書面理由陳述、對應本簽證的單項工程驗收單；合同外現場簽證項

目還應包括(單項(或分部)工程驗收證明書)。

7.1.3 以上資料由甲方簽章確認有效。已簽證確認的費用按含稅造價處理(不再另外計算其它任何費用)，到工程竣工結算時按雙方協商的計費方式計付。

7.2 結算

7.2.1 工程竣工驗收合格之日起30天內，乙方應提交以下結算資料：

1) 工程結算書打印稿四份及電子文件一份，結算書裝訂內容及順序為封面、(單項(或分部)工程驗收證明書)、編制說明、計費表、分部分項結算書、主要材料用量價格表；

2) 工程量計算書打印稿及電子文件一份；

3) 工程竣工設計資料(含工程竣工設計圖紙、圖紙會審紀要、修改及變更通知書)一套(原件、獨立編號裝訂)；

4) 現場簽證單一份(原件、獨立編號裝訂)；

5) 合同書一份(復印件)；

6) 施工組織設計或施工方案(經甲方確認)一份。

若乙方未按上述要求報送工程竣工結算資料，則甲方有權拒收結算資料，由此造成結算工作延誤概由乙方負責。

7.2.2 本工程的工程量按施工圖紙及甲方簽證計算。工程師和甲方收到乙方提交的完整工程竣工結算資料后60個工作天內，由甲方按照乙方實際完成并通過驗收合格的工程量、甲方簽證及本合同核實審定工程結算總價，雙方應按工程結算總價進行結算。

7.2.3 在工程結算時經甲方核實乙方沒有按照圖紙、施工規范和甲方的指令進行施工，或出現偷工減料的情況，則甲方有權因乙方原因造成的上述事項不予結算，視乙方違約，由此造成的一切損失概由乙方負責。

第八條：雙方責任

8.1 甲方責任：

8.1.1開工前向乙方提供施工圖紙 套。

8.1.2 開工前 天內完成由甲、乙方和設計方、監理方參加的施工圖會審。

8.1.3 對乙方在施工時發現設計圖紙錯誤提出的意見，甲方應在收到書面通知的 天內會同設計方進行處理。

8.1.4 委派 為現場管理代表，監督檢查工程質量、進度，負責設計圖紙的變更、工程期間的質量驗收及其它事宜。

8.1.5 保證按第六條支付工程款的辦法進行工程款項支付。

8.1.6 如因甲方原因導致工程中途停建、緩建或設計變更以及設計錯誤造成返工，甲方應采取措施彌補或減少損失，同時經有關部門審定后賠償由此而造成乙方的停工、返工、材料等損失。

8.1.7 協助乙方解決施工期間水源、電源及材料堆放和施工人員的住宿場所。

8.1.8 在竣工驗收后的保修期內，因使用不當引起的工程質量問題，其返修費用由甲方負責。

8.2 乙方責任：

8.2.1 收圖后，在開工前 天內完成施工圖會審，在開工前 天內編制施工組織設計和材料、設備進場計劃并送甲方。

8.2.2 按施工安全規范做好施工質量、安全管理并保證安全施工，指定安全、防火責任人，物件堆放整齊，場地清潔衛生，道路暢通。凡施工期間發生的施工質量、安全事故均由乙方負責，并報告甲方、監理方及有關部門。

8.2.3 委派 為現場管理代表，須持有與工程項目相適應的資格證書，負責施工期間的施工質量、安全等問題。

8.2.4 做好施工原始記錄。施工中如發現設計錯誤或嚴重不合理時，應立即以書面通知甲方。

8.2.5 施工中因乙方責任造成的停工、返工、材料、器材損失等均由乙方承擔。

8.2.6 乙方負責辦妥消防報建、驗收手續(注：由于本合同范圍外項目引致不合格的問題不屬乙方責任)。

8.2.7 對竣工驗收后保修期內出現的工程質量問題負責免費返修。

8.2.8 竣工驗收后，施工單位人員必須在 天內清理場地并撤離施工現常

8.2.9 在施工中，甲方發現乙方工程進度或工程質量等與合同要求或施工組織設計等不符時，甲方有權終止本合同并向乙方追究因此而遭受的所有損失。如因乙方材料質量不合格或材料質量保證資料不符合國家和地方政府部門的要求而導致工程不能按期通過質量監督站或廣州市消防部門的驗收，乙方要承擔全部責任，甲方有權要求乙方賠償由此給甲方造成的一切經濟損失。

第九條：工程驗收

9.1 工程驗收以施工圖及說明書、圖紙會審記錄、有關變更書面文件、國家頒發的施工及驗收規范和質量驗收標準為依據。

9.2 隱蔽工程在乙方自檢后填制驗收表，以書面通知甲方檢查。甲方接通知后 天內到場驗收，經檢驗合格并符合設計要求時由雙方簽字后方可進行下一工序的施工。

9.3 單項工程竣工前 天，由乙方通知甲方驗收，并在竣工后 天內驗收完畢。甲方不按時驗收，則視作甲方認可乙方單方驗收。

9.4 乙方在本工程施工安裝完畢，應在完工前 天由乙方申請要求市消防部門進行竣工驗收，并保證驗收通過和開通使用，屬于交鑰匙工程，并按驗收合格的日期為竣工日期。如實際竣工日期比合同約定竣工日期延遲的，乙方應承擔延期竣工的違約責任。

9.5 自動報警系統和相應部分經乙方優化設計修改后，如市消防部門驗收通不過而需重新整改所需的工程費用均由乙方全部負責，并由乙方承擔因此延誤交工而造成甲方的損失。

9.6 屬于甲方負責完善的消防工程項目(包括防火門、應急照明、疏散標志、管井的封堵等)應在消防驗收前達到驗收標準，否則乙方竣工驗收時間順延。

9.7 工程竣工后，在工程結算之前乙方向甲方提交完整的竣工圖紙資料各 份。工程變更不大的，由乙方在原施工圖上加上注明及編制竣工資料；工程變更較大的，應由乙方重新繪制竣工圖，所需費用由乙方承擔。

9.8在工程未通過驗收前甲方提前使用的，并不免除乙方應承擔的質量保證及保修責任。 第十條：工程變更

10.1 乙方在保證工程質量和不降低設計標準的前提下提出優化設計、修改工藝的合理化建議，經甲方和設計及消防部門同意后方可實施。

10.2 在工程進行中，甲方有權隨時以書面通知乙方修改、補充、增減原有工程設計，乙方應依照甲方要求進行。其增減工程量由監理單位和甲方簽證確認，并按

本合同第二條第二款內容結算。 第十一條：違約責任

11.1甲方因自身原因不能按時付款的，每逾期一天，甲方須向乙方支付應付而未付款的萬分之五的違約金，但累計違約金總額不得超過合同總價的3%。

11.2乙方因自身原因不能按合同約定的竣工日期竣工的，每逾期一天，應向甲方償付相當于合同總價的萬分之五違約金，若乙方逾期超過十天仍未能通過竣工驗收合格的，甲方有權單方解除本合同，乙方除支付上述違約金并退還甲方已付全部款項外，還應向甲方支付相當于合同總價的20%的違約金并賠償甲方因此而遭受的損失。

11.3乙方必須按本合同及附件、甲方確認的施工圖紙、用料、施工規范和甲方的指令嚴格進行施工，保證質量，如不符合上述要求，甲方有權拒絕驗收，且對乙方進行處罰，金額為 元/次。乙方必須在甲方要求的時間內整改完畢。

11.4乙方如將甲方的技術或資料向第三方擴散、轉讓的，乙方應向甲方支付相當于合同總價的20%的違約金并賠償甲方因此遭受的一切損失。

11.5在合同履行過程中，如果乙方在本合同的競爭或實施中有腐敗和欺詐行為，甲方有權單方解除本合同：

11.5.1“腐敗行為”是指提供、給予任何有價值的東西來影響甲方或監理單位有關人員在合同實施過程中的行為；

11.5.2“欺詐行為”是指謊報事實，包括在前期的招投標過程中投標者之間串通投標(遞交投標文件之前和之后)，以及在合同實施過程中的其他欺詐行為，使甲方作出錯誤的判斷，進而損害甲方的利益。

11.6乙方基于本合同的規定應向甲方支付的違約金及經濟損失賠償，甲方有權直接從未付給乙方的款項中抵扣，若不足以抵扣的，乙方應在甲方通知之日起10天內向甲方付清。

11.7未經甲方書面同意，乙方不得將本合同轉包或分包，否則，乙方須向甲方支付相當于合同總價的20%作為違約金，因此造成甲方損失的，乙方還應承擔賠償責任。 第十二條：其他約定條款

12.1 甲方已委托監理公司進行建設監理，乙方必須服從監理公司的管理，本合同范圍內的所有工程驗收、工程簽證必須經監理公司和甲方蓋章確認。

12.2 工程保修期內，如因乙方原因的質量投訴或問題，乙方應在接到甲方通知四小時內趕到現場進行處理。如逾期處理，甲方將另行委托，其所有費用及因此而造成甲方的其他經濟損失由乙方承擔。

12.3 施工用水源、電源設施甲方接到工程主體內，由乙方接到施工現場內各施工地點并按表向總承包單位繳交水、電費。

12.4 甲方對乙方工程進度或質量不滿意時，雖經甲方提出要求改善，而乙方并未執行，則甲方有權不須提出任何理由而隨時以書面通知乙方終止本合同，乙方必須遵從在 天內退場，甲方保留對乙方由此引起的損失的索賠權。 第十三條：爭議解決方式

13.1本合同及其附件、技術標準、設計方案、招標文件等的約定如有不一致，解釋順序應為：本合同及其附件、技術標準、設計方案、招標文件。

13.2雙方在合同執行期內如有爭議，應由雙方友好協商解決，如協商無效任何一方均可向 工程所在地 人民法院提起訴訟。 第十四條：乙方聯系方式

乙方保證其提供的并在本協議上注明的聯系方式(包括：通訊地址及聯系電話等)為有效的聯系方式，若聯系方式發生變更，乙方應及時以書面形式通知甲方，乙方未以書面形式通知的，甲方按協議上注明的聯系方式發送有關通知、文件，即視為該有關通知、文件送達乙方，乙方對因聯系方式錯誤及未書面通知甲方聯系方式變更而引起的一切后果承擔全部責任。乙方的聯系方式為：

單位名稱：

通信地址：

聯系人：

聯系電話：

傳真號碼：

e-mail： 第十五條：附則

15.1 本合同經雙方簽字蓋章之日起生效。

15.2 本合同一式四份，雙方各執兩份，具同等法律效力。

15.3 本合同附件為本合同不可分割的組成部分：

14.3.1 (消防工程施工設計圖紙)

14.3.2 (報價一覽表及工程量清單)

甲方(公章)： 乙方(公章)：

簽約代表： 簽約代表：

簽約時間： 年 月 日

簽約地點：

消防承包合同范本2

甲方(全稱):

乙方(全稱):

按照《中華人民共和國經濟合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，結合本工程具體情況,雙方就本工程施工事宜協商一致,訂立本合同，水電消防合同承包合同。

一、 工程概況

工程名稱：

工程地點：

承包范圍：

承包方式：

二、 工程概況

開工日期：

竣工日期：

合同工期總日歷天數：_____天

三、 質量標準

工程質量標準：

四、 合同價款

金額(人民幣大寫)：

五、 組成合同的文件

1、 本合同

2、 中標通知書

3、 投標書及附件

4、 標準、規范及有關文件

5、 圖紙

6、 工程量清單

7、 工程報價單及預算書

雙方有關工程的洽談、變更等書面協議或文件視為本合同的組成部分。

六、 合同的生效及終止

1、合同簽訂之日起生效

2、除質量保證書外，甲乙雙方履行合同的全部義務，竣工結算價款支付完畢，乙方向甲方交付竣工工程并驗收達到約定標準后，本合同即告終止。

3、合同的權利義務終止后，甲、乙雙方應當遵循誠實信用的原則，履行通知、協助、保密等義務。

七、 圖紙

提供方及份數：

八、 甲方工作：

1、 提供經當地消防部門審批的設計資料，如在施工中發生變化應及時協調乙方及設計單位予以解決。

2、 對乙方施工現場的設備、配線、管路等予以保護。

3、 如工程需基建方預留、預埋等基建配合工作，甲方應提前和乙方及基建單位協商解決。

4、 提供具備施工條件的施工場地

5、 提供施工所需水、電、電訊線路并接至施工場地

6、 雙方約定甲方應做的其他工作：

九、 乙方工作

1、 必須按消防部門審批合格的設計圖紙和《建筑設計防火規范》等有關規定進行施工。

2、 在施工過程中，如發現要求與現場實際情況不符合《國家消防驗收規范》時應向甲方提出，由甲方和設計單位與消防部門協商解決。

3、 乙方應按合同規定的時間完成和提供服務。

十、 施工組織設計和工期

1、 開工及延期開工

乙方應按合同約定的開工時間開始施工。乙方不能按時開工，應當以書面形式向甲方提出延后開工的理由和要求。甲方代表應當在接到延期開

工申請后的48小時內以書面形式答復乙方。因甲方原因不能按按合同約定的開工時間開始施工。甲方應并以書面形式通知乙方，推遲開工時間，工期順延。

2、 由于下列原因造成的工期延誤，工期相應順延:

a) 甲方不能按合同規定提供圖紙及開工條件;

b) 工程量改變和設計變更;

c) 因停水、停電、停氣等原因造成的停工;

d) 不可抗拒力;

e) 因甲方無法達成約定義務造成的工期延遲;

f) 雙方約定工期順延的其他情況：

3、 工程竣工

a) 乙方按協議條款約定的竣工日期或順延的工期竣工，如遇特殊情況雙方另議。

b) 施工中甲方如需提前竣工，雙方協商一致后應簽訂提前竣工協議，作為合同文件組成部分。提前竣工協議應包括乙方為保證工程質量和安全采取的措施，甲方為提前竣工提供的條件以及提前竣工追加的合同價款等內容，合同范本《水電消防合同承包合同》。

十一、 工程質量

a) 工程質量應達到協議書約定的質量標準。質量標準的評定以國家或行業的質量檢驗評定標準為依據。因乙方原因工程質量達不到約定的質量標準，乙方承擔違約責任。

b) 雙方對工程質量有爭議，由雙方同意的工程質量檢測機構鑒定，所需費用及因此造成的損失，由責任方承擔。雙方均有責任，由雙方根據其責任分別承擔

c) 乙方應認真按照標準、規范和設計圖紙要求以及甲方代表依據合同發出的指令施工，隨時接受甲方代表及其委派人員檢查檢驗，并為檢查檢驗提供便利條件。

d) 甲方代表的檢查檢驗不應影響施工的正常進行。如影響施工的正常進行，影響正常施工的費用由甲方承擔，并相應順延工期。除此之外嚴重影響正常施工的追加合同價款由甲方承擔。

e) 隱蔽工程和中間驗收

根據國家、盛市有關規定執行。

f) 重新檢驗

無論甲方代表是否進行過驗驗、當其提出對已經隱蔽工程重新檢驗時，乙方應按要求進行剝露或開孔，并在檢驗后重新進行修復。甲方承擔由此發生的費用，并相應順延工期。

g) 本工程約定的質量保修金為施工合同價款的 %，

本工程雙方約定乙方向甲方支付質量保修金為(大寫)

質量保修金應在保修期過后一周內由甲方一次性返還。

本工程約定的質量保修期為一年。一年后如出現故障，乙方只收更換設備款和施工成本費用。

十二、 合同價款與支付

1) 合同價款的確定本合同價款采用_________方式確定。

2) 雙方約定的工程款(進度款)支付方式和時間：

3) 甲方應按約定的支付方式和時間支付工程款(進度款)，由于甲方未能按時支付工程款(進度款)所造成的一切后果由甲方負責，如影響工程進度的相應順延工期。

4) 工程變更調整的合同價款及其他條款中約定的追加合同價款，應與工程款(進度款)同期調整支付。

十三、 工程設計變更施工中甲方需對原工程設計進行變更，應提前7天以書面形式向乙方發出變更通知。變更超過原設計標準或批準的建設規模時，甲方應報規劃管理部門和其他主管部門重新審查批準，并由原設計單位提供變更的相應圖紙和說明。

因工程設計變更所產生的工程費用應作為工程款的一部分與工程款同期調整支付。

十四、 竣工驗收與竣工結算

1) 工程竣工驗收標準為國家和行業現行各項驗收標準及甲乙雙方的有關約定

2) 工程竣工驗收合格后，乙方向甲方遞交竣工結算報告及完整的結算資料。之后雙方參照本合同書約定的合同價款及補充條款約定的合同價款調整等內容，進行工程竣工結算.

3) 甲、乙雙方對工程竣工結算價款發生爭議時，按合同中關于爭議的約定處理。

十五、 索賠和爭議

1) 違約的處理：

除不可抗拒力外，因乙方不能按合同工期竣工，施工質量達不到設計和規范的要求，或發生其它違約行為，由乙方支付違約金，違約金按工程總造價的0.5%每天計收，但誤期賠償最高限額不超過合同總價的5%。

2) 索賠

除非雙方協議將合同終止，或因一方違約使合同無法履行，違約方承擔上述違約責任后仍應繼續履行合同。因一方違約使合同不能履行，另一方欲中止或解除全部合同，應提前10天書面通知違約方后，方可中止或解除合同，由違約方承擔違約責任。

3) 爭議

本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，協商不成的，依法向乙方所在地人民法院起訴。

十六、 合同解除

1) 甲，乙雙方協商一致，可以解除合同。

2) 有下列情況之一的，甲、乙雙方可以解除合同：

1、 因不可抗力致使合同無法履行;

2、 因一方違約致使合同無法履行。

3) 一方根據上述約定要求解除合同的，應以書面形式向對方發出解除合同的通知，并在發出通知的前10天告知對方，通知到達對方時合同解除.對解除合同有爭議的，按本合同關于爭議的約定處理。

4) 合同解除后，乙方應妥善做好已完工程和已購材料、設備的保護和轉移工作，按甲方要求將自有機械設備和人員撤出施工場地，甲方應為乙方撤出提供必要條件，并按合同約定支付應支付的工程價款.已經定貨的材料、設備由訂貸方負責退貨或解除訂貨合同，不能退還的貸款和因退貨，解除訂貨合同發生的費用，由責任方承擔。除此之外，有過錯的一方賠償因合同解除給對方造成的一切損失。

5) 合同解除后，不影響雙方在合同中約定的結算和清理條款的效力。

十七、 合同份數

本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份;副本一式兩份，甲乙雙方各執一份。

十八、 補充條款

甲方：(章) 乙方：(章)

地 址： 地 址：

法定代表人： 法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

電 話: 電 話:

傳 真： 傳 真：

開戶銀行： 開戶銀行：

賬 號： 賬 號：

郵政編碼： 郵政編碼：

年 月 日