成都市工傷保險就醫及醫療費用結算管理辦法

第一章 總則

第一條 為保障因工受傷或患職業病人員得到及時有效救治，規范工傷醫療服務行為，加強工傷保險基金管理，確�；鹗罩胶�，根據《工傷保險條例》和國家、省有關規定，結合成都市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于參加成都市工傷保險的用人單位及其工傷人員、移交社會化管理的工傷人員和本市工傷保險協議醫療(康復)機構(以下簡稱工傷協議醫療機構)。

第三條 市人社行政部門負責制定全市工傷保險就醫及醫療費用結算管理相關政策，并做好政策組織實施和監督管理工作。區(市)縣人社行政部門負責本行政區域內工傷保險就醫及醫療費用結算管理相關政策的組織實施和監督管理工作。

市和區(市)縣工傷保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)按照各自職責負責工傷保險就醫管理和工傷醫療費用結算等具體經辦工作，以及與工傷協議醫療機構簽訂工傷保險服務協議并對其履行協議情況開展監督考核。

市和區(市)縣經辦機構分別負責本級參保工傷人員的工傷醫療費用結算;工傷協議醫療機構的工傷醫療費用結算，參照基本醫療保險服務協議管理權限辦理。

第二章 協議管理

第四條 工傷保險實行工傷醫療(康復)協議服務方式。在公開、公正、平等協商的基礎上，經辦機構根據行政區域工傷人員分布情況，按照合理布局、兼顧�？婆c綜合、中西醫并重的原則，充分考慮職業性傷害的特點和方便工傷人員救治的需要，在取得本市基本醫療保險定點資質一年以上的醫療機構中擇優選定工傷協議醫療機構，并與其簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第五條 工傷協議醫療機構應按照工傷保險的有關規定，認真履行《成都市工傷保險服務協議書》規定的義務，按照“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則，為工傷職工提供方便、快捷、優質的工傷醫療服務，并配備充足的藥品等，滿足工傷人員工傷治療需要。

第六條 工傷協議醫療機構違反工傷保險有關規定和服務協議約定的，由社會保險行政部門、經辦機構按照工傷保險有關規定和服務協議約定處理。

第七條 經辦機構應當將工傷協議醫療機構名單向社會公布。

第三章 就醫管理

第八條 工傷人員治療工傷(包括職業病，下同)，應在本市工傷協議醫療機構就醫。

工傷人員遭受事故傷害，因情況緊急，可到就近的非本市工傷協議醫療機構進行急救，經搶救脫離危險、傷情穩定后，應及時轉入本市工傷協議醫療機構進行治療。

職工因工外出等情形在異地遭受事故傷害，因情況特殊不能轉回本市工傷協議醫療機構的，由用人單位提出申請，報參保地經辦機構核準同意后，方可在異地工傷保險協議醫療機構(或基本醫療保險定點醫療機構)繼續治療。

第九條 工傷人員在停工留薪期滿后因工傷舊傷復發需要住院治療的，用人單位應在其住院治療前向參保地經辦機構提出申請，由經辦機構同意后，方可進行住院治療;如病情危急，可先行救治，用人單位應在工傷人員入院后5個工作日內到參保地經辦機構補辦申請手續。

工傷人員在停工留薪期滿后因矽肺、外傷性精神病等工傷舊傷復發確需長期在門診治療的，用人單位應在其治療前向參保地經辦機構提出申請，由經辦機構同意后，方可進行門診治療。

第十條 對工傷人員是否屬于舊傷復發治療有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。

第十一條 工傷人員需要進行康復治療的，應到本市工傷保險協議康復機構就醫，發生的符合規定的康復治療費用，由工傷保險基金支付。

工傷康復治療的就醫及醫療費用結算管理，按照成都市勞動和社會保障局、成都市物價局、成都市財政局、成都市衛生局、成都市審計局《關于印發〈成都市工傷職工康復管理暫行辦法〉的通知》(成勞社辦〔2007〕300號)、《關于將工傷職工康復治療費用納入工傷保險基金支付范圍的通知》(成勞社發〔2007〕125號)等有關規定執行。

第四章 結算管理

第十二條 工傷協議醫療機構為工傷人員治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務設施項目(以下簡稱“三個目錄”)規定的，由工傷保險基金據實支付。

第十三條 工傷保險用藥按照《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行，工傷人員緊急搶救和治療期間確需輸血的，其輸血費用納入工傷保險基金支付。

第十四條 工傷人員治療工傷所涉及的診療項目、住院服務設施項目按《四川省勞動和社會保障廳關于工傷醫療費用支付的指導意見》(川勞社辦〔2007〕44號)的規定參照成都市基本醫療保險診療項目目錄和住院服務設施項目執行。

第十五條 工傷人員因傷情需要使用置入人體材料、人工器官等特殊醫用材料的，應首選國產材料，其費用由工傷保險基金據實支付;使用進口材料的，其費用由工傷保險基金按照70%的比例予以支付。

使用特殊醫用材料的范圍，參照本市基本醫療保險有關規定執行。

第十六條 工傷人員在本市工傷協議醫療機構就醫時，用人單位、工傷人員或其親屬應當書面告知(附件1)工傷協議醫療機構是因工作遭受事故傷害(或患職業病)或者出示經辦機構簽署意見的《成都市工傷事故備案表》《成都市認定工傷決定書》《成都市工傷人員舊傷復發備案表》等，工傷協議醫療機構應按照工傷醫療管理有關規定為其提供及時有效的醫療服務。

第十七條 工傷協議醫療機構收治工傷人員時，應嚴格查驗工傷人員身份證、社會保險卡和認定工傷決定書等相關證明材料，確保人、證、卡相符;否則，發生的一切費用由工傷協議醫療機構承擔。

第十八條 工傷協議醫療機構對收治的工傷人員，應嚴格執行病歷管理有關規定，在病歷中詳細記錄工傷事故發生時間及原因，如實出具診斷證明書，明確傷害部位和傷害程度。

第十九條 工傷協議醫療機構對工傷人員進行治療時，應嚴格執行物價收費規定，首選使用“三個目錄”范圍內的藥品、診療項目、服務設施。確需使用超出“三個目錄”范圍的，應當書面告知自負項目及價格，并經用人單位和工傷人員(或家屬)同意并簽字確認。

未經用人單位和工傷職工(或家屬)同意擅自使用超出“三個目錄”范圍所產生的醫療費用，由工傷協議醫療機構承擔。

第二十條 工傷協議醫療機構應嚴格執行《處方管理辦法》《病歷書寫基本規范》等有關規定，向工傷人員出具規范的就診病歷、處方，并提供詳細費用清單和檢查報告等相關資料。

第二十一條 因條件限制不能在本市工傷協議醫療機構進行治療的，可以申請辦理市外轉診。由用人單位和工傷人員(或親屬)提出申請，填報《成都市工傷人員市外轉院(診)申請表》(附件2)，由本市三級綜合、�？乒麉f議醫療機構簽署意見，經參保地經辦機構核準后，方可轉入指定的外地三級綜合或�？乒ｋU協議醫療機構(或基本醫療保險定點醫療機構)治療，其發生的一次性工傷住院醫療費用符合成都市“三個目錄”的，由工傷保險基金按規定支付。

第二十二條 工傷人員回外地長期生活、居住的，應在當地選擇一家工傷保險協議醫療機構(或基本醫療保險定點醫療機構)作為本人醫治受傷部位或職業病的醫療機構，并由用人單位向參保地經辦機構提出申請，填報《成都市工傷人員異地就醫申報表》(附件3)，由經辦機構核準后，發生的工傷醫療費用符合成都市“三個目錄”的，由工傷保險基金按規定支付。

第二十三條 因工傷導致精神疾病或傳染病的工傷人員(《認定工傷決定書》或《勞動能力鑒定(確認)結論書》上明確“傷害部位或疾病名稱”包括精神疾病、傳染病)，治療精神疾病或傳染病時，可以到本市精神病�？漆t院或傳染病�？漆t院就醫(不限定為工傷保險協議醫療機構，但必須為基本醫療保險定點醫療機構)，并在入院后5個工作日內報參保地經辦機構備案。

第二十四條 職工遭受工傷事故后在本市工傷協議醫療機構住院治療的，用人單位應當自事故發生之日起5個工作日內填報《成都市職工工傷事故備案表》(附件4)報參保地經辦機構備案;備案時，對于職工受傷情形屬明確“三工情形”(工作時間工作場所內因工作原因導致傷害事故)且還在工傷協議醫療機構住院治療的，須同時填報《成都市工傷保險工傷醫療費預結算申請表》(附件5)、《成都市工傷人員住院治療備案申請表 》(附件6)。

第二十五條 工傷人員因舊傷復發在本市工傷協議醫療機構住院治療的，用人單位應當填報《成都市工傷人員住院治療備案申請表》并提供認定工傷決定書、工傷協議醫療機構出具的入院證或疾病診斷證明的復印件報經辦機構備案。

第二十六條 辦理住院治療備案手續后，工傷人員方可在工傷協議醫療機構刷卡辦理工傷就醫。就醫時，須提供本人身份證、社保卡以及《成都市工傷人員住院治療備案申請表》。

工傷人員治療工傷的住院費用，屬于工傷保險基金支付的部分，工傷人員出院后，由工傷協議醫療機構按照工傷保險協議管理權限向經辦機構申請結算。

第二十七條 工傷人員在住院期間因工傷協議醫療機構條件限制發生在其它工傷協議醫療機構的檢查費用，由工傷人員所住工傷協議醫療機構全額墊付，納入當次住院醫療費結算。

第二十八條 工傷協議醫療機構每月10日前向經辦機構申報上月工傷人員住院醫療費用，由經辦機構審核、結算費用。

工傷協議醫療機構向經辦機構申請結算工傷住院醫療費時，需提供以下資料：

(一)成都市工傷人員醫療費用清算申請單(一式兩份，加蓋醫院公章);

(二)成都市工傷人員住院醫療費用工傷基金支付結算表(須有工傷人員或家屬簽字);

(三)財政、稅務部門制作或監制的住院收費專用票據;

(四)出院病情證明;

(五)患者或家屬簽字認可的住院醫療費用清單、中藥復式處方以及CT、DR、MRI、彩超等各種檢查報告單等相關資料;

(六)手術記錄，使用植入人體材料人工器官等特殊醫用材料的需提供產品說明書或合格證復印件。

第二十九條 工傷人員在停工留薪期滿后因矽肺、外傷性精神病等工傷舊傷復發確需長期在門診治療的，用人單位應向參保地經辦機構提出申請，填報《成都市工傷人員長期門診治療申請表》(附件7)，報經辦機構核準后，工傷人員方可進行長期門診治療。

工傷人員長期門診治療的，應選擇一所協議醫療機構刷卡辦理工傷就醫，就醫時須提供本人身份證、社保卡以及《成都市工傷人員長期門診治療申請表》(附件7)。

第三十條 工傷協議醫療機構的治療醫師應根據工傷人員傷(病)情，以3個月為一個治療期制定一次治療方案，明確治療期的開始、結束時間，并對參保人員在治療期內需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項目名稱(含物價編碼)等予以明確，治療方案處方嚴格按照《處方管理辦法》規定執行。治療方案通過信息系統實時上傳至經辦機構，工傷協議醫療機構應按照審核通過后的治療方案對工傷人員進行門診治療。

第三十一條 工傷人員在長期門診治療期內因傷(病)情發生變化需變更治療方案的，工傷協議醫療機構應按照本辦法第三十條的有關規定變更治療方案。

第三十二條 工傷人員在長期門診治療期內需工傷住院治療的，住院期間不得產生門診醫療費用，如確因病情需要，產生的藥品、檢查、治療等門診醫療費用不得與住院費用重復。

第三十三條 工傷人員在長期門診治療期間，因診治的工傷協議醫療機構條件限制需到其他工傷協議醫療機構檢查，須由工傷協議醫療機構的治療醫師提出意見，并經工傷協議醫療機構醫療保險業務管理部門鑒章確認。外檢費用按規定在診治的工傷協議醫療機構結算。

第三十四條 工傷人員在工傷協議醫療機構發生的符合本辦法規定的長期門診醫療費用，屬于工傷保險基金支付的部分，由經辦機構與工傷協議醫療機構結算。

一個治療期結束時，工傷人員應及時與工傷協議醫療機構結算門診醫療費用，并辦理下一個治療期的審批手續。

第三十五條 工傷協議醫療機構每月10日前向經辦機構申報工傷人員長期門診醫療費用，由經辦機構審核、結算費用。

工傷協議醫療機構向經辦機構申請結算工傷人員長期門診醫療費時，需提供以下資料：

(一)成都市工傷人員醫療費用清算申請單(一式兩份，加蓋醫院公章);

(二)成都市工傷人員門診醫療費用工傷基金支付結算表(須有工傷人員或家屬簽字);

(三)財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據;

(四)成都市工傷人員長期門診治療申請表;

(五)工傷人員簽字認可的門診醫療費用清單;

(六)CT、DR、MRI、彩超等各種檢查報告單等相關資料。

第三十六條 未聯網結算的工傷住院或門診醫療費用，由用人單位向參保地經辦機構申請結算，申請結算時須提供以下證明材料：

(一)《成都市工傷保險醫療費清單明細表》一式兩份并加蓋公章;

(二)《成都市人力資源和社會保障局認定工傷決定書》復印件(或《成都市老工傷人員納入工傷保險基金統籌管理確認表》);

(三)住院治療的應提供出院證、住院費用清單、手術記錄單、結算收據原件以及檢查報告單復印件(門診治療的應提供病情證明、復式處方、結算收據原件以及檢查報告單復印件)等，使用置入人體材料、人工器官等特殊醫用材料的，還應提供產品說明書或合格證復印件;

(四)屬交通事故等涉及第三方責任的還須提供《道路交通事故責任認定書》《道路交通事故損害賠償調解書》或法院判決書、民事調解書原件以及公安機關出具的證明和賠償證明原件等。

第三十七條 經辦機構在受理工傷醫療費用的結算申請后，應在20個工作日內完成費用的審核、結算工作;如遇特殊情況需進一步核實的，可暫緩費用撥付。

第三十八條 經辦機構結算工傷住院或門診醫療費用，通過銀行轉賬的方式支付。

第三十九條 工傷人員的下列項目費用，工傷保險基金不予支付：

(一)治療與工傷傷(病)情無關的醫療費用;

(二)不符合“三個目錄”規定的費用;

(三)不符合規定在非成都市工傷保險協議康復機構所產生的康復理療費用;

(四)符合出院條件拒不出院繼續發生的費用;

(五)住院期間發生的門診醫療費用和外購藥品費(因就診醫療機構條件限制在其他工傷協議醫療機構產生的檢查費用除外);

(六)在非成都市工傷保險輔助器具協議配置機構產生的輔助器具配置費用;

(七)違反工傷保險政策規定的其他費用。

第五章 附則

第四十條 用人單位、工傷人員(或親屬)、工傷協議醫療機構套取、騙取工傷保險基金支出的，按照《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》及部、省、市的有關規定處理。

第四十一條 本辦法由成都市人力資源和社會保障局負責解釋。

第四十二條 本辦法自2017年7月1日起施行。