關于印發《長沙市工傷保險醫療管理辦法》的通知

長沙市人力資源和社會保障局

發文日期: 2015您12月12日

長沙市工傷保險醫療管理辦法

第一章 總則

第一條 為規范工傷保險醫療管理，保障工傷人員合法權益，合理使用工傷保險基金，根據《工傷保險條例》(國務院令第586號)和有關政策規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本市區域內用人單位(含建筑施工單位)的職工發生工傷后就醫，納入統籌管理的“老工傷人員”工傷復發就醫，工傷保險經辦機構(以下稱經辦機構)及工傷保險協議醫療機構(含協議康復機構、藥店，以下稱協議醫療機構)的醫療管理服務適應本辦法。

第三條 工傷保險醫療應遵循以下原則：以協議醫療為基本方式，加強協議醫療機構管理，提升醫療服務水平;以優質服務為基本宗旨，及時提供醫療救治，保障工傷人員合理醫療;以工傷人員康復為目的，先康復后鑒定評殘，實行工傷醫療和康復并舉。

第四條 經辦機構負責協議醫療機構的確定及協議簽訂，工傷醫療、康復、輔助器具配置費用的結算及監管，協議醫療機構的管理考核，工傷人員就醫的管理服務工作。

第五條 協議醫療機構承擔工傷人員(含待定工傷人員、職業病，下同)的醫療診治、康復及相關管理服務工作。

第六條 用人單位依照工傷保險的相關政策法規，積極配合醫療機構和經辦機構做好工傷人員的醫療救治、醫療費用結算工作。

第二章 醫療服務協議

第七條 工傷保險實行協議醫療服務方式。在公開、公正、平等協商的基礎上，經辦機構根據醫療救治的需要與符合條件且評審合格的醫療機構簽訂醫療服務協議。協議醫療機構名單由經辦機構于每年年初向社會公布。

工傷保險協議醫療機構必須具備以下基本條件：

(一)經衛生及中醫藥行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經地方衛生行政部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構;

(二)具備為工傷人員提供良好醫療服務的條件，在工傷救治、工傷康復和職業病防治方面有專業技術優勢;

(三)遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度;

(四)遵守國家和省物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策;

(五)遵守工傷保險的法律法規。

第八條　符合本辦法第七條規定的醫療機構，可向工傷保險經辦機構提出申請，并按規定和要求報送以下材料：

(一)工傷保險協議醫療機構申請報告;

(二)執業許可證副本復印件;

(三)醫療機構或醫療機構特色�？聘艣r(包括基礎設施、醫療設備、人員、技術)材料;

(四)醫療機構評審合格的證明材料。

第九條　經辦機構根據醫療機構的申請對醫療機構進行綜合評審，評審合格的由經辦機構與醫療機構在雙方自愿的基礎上簽訂工傷保險醫療服務協議。

第十條 經辦機構應加強對協議醫療機構的工傷醫療管理考核，制定考核細則，對年度考核不合格的不再續簽醫療服務協議。

第十一條 協議醫療機構應建立健全工傷保險醫療服務管理規定和措施，明確院級領導主管工傷保險醫療服務管理工作，明確專門機構并配備專(兼)職人員負責工傷保險醫療服務管理工作，做好醫務人員工傷保險政策法規的宣傳和培訓，配合經辦機構及時調取、據實出具醫學診斷證明書等有關醫學材料，開設政策咨詢和結算窗口，公布工傷保險咨詢投訴電話，設立工傷保險政策宣傳欄和意見箱。

第十二條　協議醫療機構應為工傷人員提供及時有效的救治，優先解決救護用車、住院床位，設立工傷人員搶救或急診的綠色通道，但不得采取不正當競爭手段擾亂工傷醫療救治秩序。

第十三條 協議醫療機構應認真核實工傷人員的身份，嚴防冒名頂替。杜絕掛床住院、冒名門診住院、虛報套取醫療費用、出具虛假醫學證明、瞞報醫療事故等違規情況出現。

第十四條 協議醫療機構應為工傷人員詳細書寫病歷、病案，出具診斷證明，并明確傷害部位和傷害程度。工傷保險醫療服務實行費用清單制度和工傷人員簽字制度。

第三章 就醫管理

第十五條 職工發生事故傷害后，用人單位應采取措施使受到事故傷害(含職業病)的職工得到及時救治。

第十六條 工傷保險實行協議醫療就醫制度。統籌地區內職工發生工傷后，工傷人員應在協議醫療機構就醫，傷情危急時可先送往就近醫療機構搶救，并及時轉入協議醫療機構進行治療;統籌地區外職工發生工傷的，經當地醫療機構搶救治療傷情穩定后，應及時轉入統籌地區內協議醫療機構進行治療，并及時報經辦機構備案，外地治療期間不享受統籌區外就醫交通食宿費待遇。

第十七條 工傷人員到協議醫療機構治療時，用人單位或工傷人員應主動向協議醫療機構提供身份證、工傷保險醫療手冊、用人單位介紹信等。

第十八條 協議醫療機構接診工傷復發病人時，對有入院指征的，應告知其填寫《長沙市工傷人員住院治療申請表》，經職工本人或家屬申請，由接診醫師和科室主任簽署意見，報醫療機構醫�？坪藴屎筠k理入院，其中出院后28天內因傷情變化需辦理再次入院的，應嚴格把握入院指征并報經辦機構審批。

工傷復發需門診治療或家庭病床治療的，按照《長沙市工傷人員工傷復發(部分病種)門診醫療管理試行辦法》執行，其中因工傷住院的工傷人員需待相應的門診醫療等待期結束后方可繼續享受工傷門診醫療待遇。

一至四級工傷人員中具有生活護理依賴等級需長期康復治療的按照《關于開展工傷職工長期康復工作的通知》執行。

第十九條 協議醫療機構接診新發工傷人員，接診醫師初步判別屬于工傷的，應指導受傷人員或用人單位到醫院醫�？妻k理相關手續，納入“待定工傷”醫療管理。

第二十條 協議醫療機構在救治新發工傷人員過程中，應對工傷人員及時進行早期康復介入。傷情相對穩定后，經評定具有康復價值需系統康復治療的，應及時辦理轉協議康復機構手續，如工傷人員或用人單位無理拒絕接受工傷康復的，相應的工傷保險待遇工傷保險基金不予支付。

第二十一條 工傷人員因病情需要須轉院治療的，原則上應轉往上級協議醫療機構，上級協議醫療機構需及時提供會診等支持，因統籌地區內協議醫療機構醫療技術限制等原因需到統籌地區外醫院治療的，須指定醫院提出轉院意見，報經辦機構批準后方可轉診。未經批準到統籌區外就醫期間的醫療費、交通食宿費、住院伙食補助等工傷保險基金不予支付。

第二十二條 工傷人員在外地長期居住需要治療工傷的，應選擇一家當地工傷保險協議醫療機構作為本人治療工傷的醫療機構，辦理異地就醫手續，但不享受統籌區外就醫交通食宿費待遇。

異地安置人員工傷復發需要門診治療的，按《長沙市工傷人員工傷復發(部分病種)門診醫療管理試行辦法》辦理，需要住院治療的，應填寫《長沙市工傷人員住院治療申請表》，報經辦機構同意。

第二十三條　工傷職工因日常生活或就業需要安裝輔助器具的，憑協議醫療機構的配置意見，填寫《長沙市工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》，經長沙市勞動能力鑒定委員會確認，由經辦機構指定輔助器具配置機構進行配置。輔助器具需要維修或更換的，應當由協議輔助器具配置機構出具證明，按照先維修后更換的原則進行。

第四章 醫療管理

第二十四條 協議醫療機構應嚴格掌握出入院標準，不得將不符合住院條件的工傷人員收治入院，及時為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續。

第二十五條 協議醫療機構應嚴格掌握各項化驗、檢查、治療、用藥的適應指征，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。因傷情嚴重需住監護病房者，須嚴格掌握適應指征，病情穩定后及時轉入普通病房。

第二十六條 工傷人員治療工傷所需用藥，按照《湖南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行。出院帶藥或門診開藥量，急診治療不得超過7天量，需要長期治療的不得超過15天量，品種不得超過4種。

第二十七條 工傷保險診療項目和醫療服務設施標準，在國家和省里出臺具體政策前，暫參照長沙市城鎮職工基本醫療保險的范圍和標準執行。國家和省里出臺具體政策以后，按國家和省里規定執行。

第二十八條 協議醫療機構應加強臨床用藥管理，嚴禁出現不合理用藥、重復用藥和藥物濫用行為。