工傷認定申請書

申請人?XX?女/男?XXXX年XX月XX日出生?XX族?XX省XX縣XX鎮XX村XX組人?住XX市XX區XX街?身份證號碼?XXXXXXXX?聯系電話?XXXXXXXXX。

被申請人?XX市XX區XXXXXX飲食店?地址?XX市XX區XXXXXXXX 法定代表人?XXXX?聯系電話?XXXXXXXXXX。

請求事項? 請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

事實與理由? 申請人是XX市XX區XXXXX公司職工?于XXXX年XX月XX日被招入該公司?擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘?申請人在該店內摔倒?致使申請人XX受傷。申請人受傷后?立即在XXXXXX醫院治療?診斷為XXXX?后轉入XXXXXX醫院治療?仍診斷為XXXXXXX。

根據《工傷保險條例》的規定?申請人的受傷屬于工傷?鑒于被申請人認為不是工傷?特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實?并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

廣州市番禺區勞動和社會保障局

申請人

年 月 日

1.對于工傷認定未能提交充分資料，同時在行政機關發出補正通知書后規定時間內未能做出補正的，工傷認定機關理應不受理。

2.對于工傷認定超過申請時效的，除特殊原因外(具體指勞動關系的確認、醫療尚未終結等)，工傷認定機關可以駁回申請，不予受理。

3.傷者或者傷者家屬、用人單位對所申請的不予受理的工傷認定決定不服的，可以于60日內向當地人民政府或者高一級人力資源和社會保障行政部門提起行政復議，或者在90日內直接向當地人民法院提起訴訟。