我叫 ，系 第 組村民，因家中房屋急需拆舊翻新，我本人愿意在上級政府關于“規范建房政策”未下達之前，將宅基地上的房屋建設到三層封頂。如有違反，自愿接受處理。

保證人：

年 月 日

村組干部負責監督并擔保，在“規范建房政策”未下達前，房屋只能建設到三層。

擔保人：

年 月 日