根據《教育部辦公廳關于進一步做好高校學生住宿管理的通知》(教思政廳〔XXXX〕X號)精神和《XXXX大學在校學生校外住宿管理規定》(學生處XXXX-X號文)要求，學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任，有利于學校對學生的管理，本人特向學校保證做到如下各方面：

一、本人因《武漢工程學在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點： ，戶主姓名： ，聯系方式： 。

二、本人保證居住環境內用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產安全，如發生一切人身傷亡及財產損失，以及發生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關。

三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況，保持通訊聯絡隨時暢通。如住所地址及聯系方式發生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監督責任。

四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

五、本人如有下列情況之一，愿意接受學校給予的相應紀律處分。

1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的;

2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

六、如遇國家有關規定發生變化或出現緊急狀態等特殊情況，本人執行學校有關規定和要求，并承擔由此引起的一切經濟損失。

學生姓名簽名(指摸)：

家長姓名簽名(指摸)：

年 月 日

(編號： )

姓名

性別

班級

學號

家長

姓名

工作

單位

聯系

電話

申請

外宿

原因

(必須附縣級及以上醫院證明)

學生本人簽字： 年 月 日

安全

責任

承諾

1、遵守法紀法規，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。

2、遵守校規校紀，按時完成教學計劃規定的學習任務，積極參加學校、系和班級組織的文體活動。

3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的義務。

4、外宿期間的人身、財產安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。

5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的監督;學生本人應定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。

6、學校有權對外宿學生不定期進行抽查。如發現有違反保證書有關規定的，學校可根據情況責令外宿學生回校住宿，情節嚴重的，將酌情給予校紀處分。

學生家長意見及保證

學生家長簽字： 年 月 日

輔導員意見

簽章： 年 月 日

系(院、部)

意 見

簽章： 年 月 日

學生處意見

簽章： 年 月 日

院領導意見

簽章： 年 月 日

注：上述程序辦完后復印四份，分別由申請人(或家長)、輔導員、系、學生處留存。