__________鎮(zhèn)___________村________組：

本人______________，我已在在______年____月____日內(nèi)將所有地上物拆遷完畢，現(xiàn)場(chǎng)遺留物自動(dòng)放棄，交由東鐵辦處理。 為免于日后發(fā)生爭(zhēng)議，特立此保證，本保證書自簽字之日起生效。一切后果由簽字人自負(fù)。

保 證 人：___________

村(組)負(fù)責(zé)人：__________

________年_____月____日